Врач дерматолог-косметолог Гинтовт Елизавета Алексеевна:

Что касается ситуации с гелями, то России не очень повезло. Например, в Америке дела обстоят намного лучше – у них не такое разнообразие препаратов. В Америке разрешены Белотеро, Ювидерм, Рестилайн и Радиесс. Все остальные гели они в принципе не используют. В России же огромное количество препаратов, очень хороших и не очень, а также откровенно плохих. И конечно ни пациенты, ни врачи не защищены от того, что им попадается не очень качественный препарат – у нас просто нет информации по тем или иным составам. Фирма же может давать не объективную информацию. Ее представители расскажут про то, что это прекрасные препараты, активное вещество безопасно и очищено, про великолепные результаты после введения. Многие доктора, особенно молодые, начинают работать на этих препаратах, иногда совсем не понимая, какие негативные последствия можно получить.

Ювидерм производит компания Allergan, Рестилайн – компания Q-Med, Белотеро – Merz, Радиесс – тоже Merz. Все остальные компании может быть достойные, но у них нет достаточного количества клинических исследований для серьезной статистики, не такое количество денег вложено в препараты и из-за этого может страдать качество. Я не хочу сказать, что они плохие – ни в коем случае, но иногда бывает сложно, мы не настолько понимаем рынок.

Препараты делятся по длительности нахождения в тканях: биодеградируемые – полностью распадающиеся, полуперманентные – медленно резорбирующиеся, а также нерассасывающиеся.

Препараты классифицируются по механизму действия: волюмайзеры – дающие объем, стимуляторы – препараты стимулирующего действия на ткани.

И по происхождению: аутологичные – из организма самого пациента, аллогенные – из организма другого человека, гетерологичные – животного происхождения, а также синтетические препараты.

Остановимся на препаратах из гиалуроновой кислоты.

1. Для контурной пластики – препараты на основе высокомолекулярной гиалуроновой кислоты.

2. Для биоревитализации (увлажнения) - препараты на основе низкомолекулярной гиалуроновой кислоты.

Бывают монопрепараты и комбинированные препараты, например, с эфиром гиалуроновой кислоты (IAL System AСP), комбинированные с глицерином или с маннитолом (например, Ювидерм Гидрейт).

Гиалуроновая кислота, использующаяся для производства препаратов, должна быть одобрена Европейским директоратом по качеству лекарственных препаратов, а также Министерством здравоохранения и социальных служб США (FDA). Это обязательно.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Сначала важно решить, гиалуроновый будет филлер или не гиалуроновый. Важно предусмотреть наличие специфического антидота. Если произошла гиперкоррекция, то в случае препарата гиалуроновой кислоты у нас есть "палочка-выручалочка" — лонгидаза. Мы проводим аллергопробу и затем можем гиперкоррекцию убрать. Также следует учитывать особенности биодеградации препарата: плотность сшивок и число BDDE (1,4-бутандиолдиглицидиловый эфир), который используется для того, чтобы связать цепи гиалуроновой кислоты между собой и превратить жидкий раствор в гель. BDDE – это препарат с самым низким показателем токсичности, что гарантирует полную биологическую совместимость филлера. Количество BDDE очень важно, от него тоже зависит частота осложнений: чем ниже количество, тем выше качество гиалуроновой кислоты. Хорошие фирмы борются за то, чтобы это количество было минимальным, так как это показатель токсичности препарата. Серьезные фирмы могут себе позволить поставлять на рынок гиалуроновую кислоту очень очищенную, с низким содержанием BDDE. Это также очень важно.

Доктор должен выбрать препарат в соответствии с задачами и обязательно соблюдать глубину и технику инъекции для того или иного препарата. Обязательно должна быть соблюдена частота инъекции, комбинирование препаратов на разных уровнях, подготовка к процедуре, санация очагов инфекции. Конечно, не всегда есть возможность досконально проверить пациента, собрать анамнез, сделать дополнительное обследование, но если что-то настораживает - лучше обезопасить пациента и все же отправить его на обследование.

Гиалуроновая кислота – прекрасный препарат, но многое зависит от пациента, от его иммунологических особенностей, от обменных процессов. Если пациент здоров, то гиалуроновая кислота резорбируется, а если в организме идут какие-то изменения, она может сохраняться дольше. Также резорбция зависит от возраста: у молодых пациентов дела обстоят гораздо лучше. Но в первую очередь скорость рассасывания связана с количеством введенного препарата. При гиперкоррекции собственная гиалуронидаза не может справиться с объемом гиалуроновой кислоты, введенной в данную область. 

Мы делим осложнения на ранние и поздние, спустя несколько недель или даже месяцев. Ранние – это реакция в месте введения препарата: отечность, покраснение, кровоподтеки, аллергические реакции, узелковые образования, связанные с неравномерным введением препарата, некроз тканей, эмболия вены или артерии, которая может возникнуть прямо во время введения препарата. Можно не только задеть, и но и передавить сосуд большим объемом вводимого препарата, а также необходимо учитывать, что гиалуроновая кислота притягивает воду и может передавить сосуд позже. 

Поздние осложнения: гранулематозные воспаления, узелки, миграция введенного филлера, рубцевание и асимметрия. 

Лонгидаза помогает и на ранних и на поздних сроках, как при гиперкоррекции, так и при небольшой миграции препарата. Например, в области носослезной борозды даже через год можно нормализовать ситуацию введением лонгидазы. Бывает, что сразу после введения филлера мы не видим проблем, а через год приходит пациент с жалобой, что появился  - узелочек, бугорочек. Как правило - это не гранулематозное воспаление, с которым практически невозможно справиться, так как чаще всего гранулематозное воспаление имеет хроническое рецидивирующее течение и поэтому при лечении используют гормональную терапию и хирургическое вмешательство.

До: гиперкорреция носослезной борозды препаратом Ювидерм Ультра 3. После: коррекция лонгидазой

К сожалению, у пациентов с биополимерным гелем, который был введен 3, 5, 8 лет назад, осложнения возникают сейчас. Но даже если приходят пациентки, у которых нет осложнений, а они просто хотят ввести какой-то другой препарат – это категорически противопоказано. Аппаратная косметология (фракционный лазер, другие типы лазера, радиочастотное воздействие) - тоже почти полностью запрещена после введения нерассасывающихся гелей.

Через шесть лет после введения биополимерного геля

Недавно одна девушка интересовалась: если у нее введен биополимерный гель в одной зоне лица, можно ли ввести в другую анатомическую зону нити. Я считаю, что нельзя – может быть, часть препарата мигрировала, а она об этом не знает, для уточнения необходимо произвести обследование. Силикон, например, вообще способен мигрировать по всему организму, так как он хорошо проходит через стенки тканей, сосудов. 

Ко мне обратилась пациентка, у которой был введен биополимерный гель в область голеней, а затем удален путем оперативного вмешательства, после чего у нее появилась застойная пигментация, трофические изменения. Вопрос был в том, можно ли убрать пигментацию фракционным лазером. Я отказалась в связи с тем, что неизвестно, сохраняется ли  там минимальное количество препарата или нет. Судя по внешним признакам, есть гранулематозное воспаление и мы можем усугубить процесс. Раздраженное – не раздражай.

Лечить такие проблемы достаточно сложно. Гель удаляют хирургически и по возможности возмещают потерянный объем аутожиром. Конечно, если нет гранулематозного воспаления. Для того, чтобы точно поставить диагноз, нужно произвести гистологическое исследование. После подтверждения диагноза проводят комплексное лечение: гормональная терапия (после обследования у эндокринолога) и хирургическое лечение.

В случае непрофессионального введения геля на основе гиалуроновой кислоты, коррекция, как правило, производится лонгидазой. Но если неправильно введен Радиесс, то антидота нет. Таким образом, если доктор некорректно ввел препарат, сделать он ничего не сможет - необходимо направлять к экспертам. В редких случаях прибегают к хирургическому вмешательству.  

Гиалуроновую кислоту также ни в коем случае нельзя смешивать с Радиессом, нужно все делать поэтапно и желательно у одного и того же доктора. Ведь вы не знаете, а можете только предполагать, куда именно доктор ввел Радиесс, и в случае введения геля на основе гиалуроновой кислоты через полгода у другого доктора, могут возникнуть проблемы. Мы можем получить несовместимые препараты в одной зоне. 

Если вам субпериостально, то есть на кость, "положили" Радиесс, гель на основе гиалуроновой кислоты вводить в эту же зону не рекомендуется.

Радиесс нельзя вводить в мимически активные зоны: область орбиты, в верхнюю губу, межбровную область и область носа.

Если доктор видит какие-то проблемы уже во время процедуры, он должен провести интенсивный массаж и распределить препарат равномерно, а также необходимо разбить уплотнение стерильной водой для инъекций или физраствором.

Эмболия

Неотложное состояние, которое может возникнуть фактически после любой инъекционной процедуры, но встречается крайне редко – случаи описаны в литературе.

Главные зоны риска – это межбровная область, кончик и крылья носа, область слезной борозды и внутренний угол глаза.

Некроз

Такое осложнение, как некроз, возникает только при неправильном введении препарата. И чаще всего в анатомически опасных зонах. Я наблюдала некроз в области носа после введения большого объема препарата Рестилайн. В результате произошла компрессия ветвей лицевой артерии, за счет чего и возник некроз.

Гранулема

Гранулематозное воспаление характеризуется разнообразием симптомов, хроническим течением и сложностью консервативного лечения. Причины - это введение перманентных филлеров: биополимерного геля, полиакриламидного геля. Они запрещены, но их используют. Достаточно набрать в интернете «биополимерный гель», и вы получите адреса множества салонов, где выполняют эту процедуру, доходчиво объясняя, что другие «просто не умеют это правильно готовить». 

Также гранулема может возникать: за счет введения разных филлеров одну зону, непосредственно за счет реакции тканей на препарат, за счет применения фальсифицированных препаратов с различными примесями.

Проблемы из-за несанированной ротовой полости

В некоторых случаях осложнения связаны именно с этим. Когда возникает осложнение, мы отправляем на обследование к стоматологу, и часто при этом выявляют кисты – приходится удалять зуб, после чего ситуация нормализуется, антибиотики становятся эффективными, а дальнейшее лечение осложнения проходит в правильном направлении и в итоге пациент выздоравливает.

Условно-патогенная флорa                                            

При возникновении воспалительного процесса иногда назначаются антибактериальные препараты и/или противомикробные средства. Обычно после этого ситуация нормализуется. В редких случаях требуется дренировать очаги инфекции. Как правило, причина – несанированные очаги инфекции. Они могли быть незаметными, дремлющими, и пациент мог о них не знать. 

До: воспалительная реакция после объемной контурной пластики препаратом Regenyal idea и после антибактериальной терапии

Сейчас очень много говорят о биопленках, которые иногда ответственны за развитие тех или иных осложнений после введения филлеров. Биопленки – это дремлющие очаги инфекции. Как правило, они развиваются за счет условно-патогенной флоры, которая в норме может присутствовать, но при неблагоприятных условиях переходит в патогенную и является пусковым механизмом в развитии осложнений. В большинстве случаев, при посеве выделяется не характерный золотистый стафилококк, а другой вид стафилококка. Если же высеивается стафилококк aureus, который встречается в 90% случаев, то, скорее всего, это несоблюдение правил асептики и антисептики, что может быть как по вине доктора, так и пациента.

Неврологические осложнения

Во время процедуры можно повредить мелкие волокна периферических нервов лица, хотя это встречается достаточно редко. Характерные симптомы: небольшое снижение чувствительности на пару дней или, наоборот, повышение чувствительности. Возможны парадоксальные реакции, например, ощущение мурашек.

С течением времени такие осложнения проходят,  но иногда может понадобиться  консультация невролога.

В последнее время приходят пациентки и спрашивают, какое обследование надо пройти в случае проблем после введения филлеров, и почему-то многие убеждены, что нужно пройти УЗИ-обследование мягких тканей. Это неправильно. Можно проводить только МРТ, если введен гель на основе гиалуроновой кислоты, либо КТ в случае гелей на основе гидроксиапатита кальция. УЗИ не приносит в этом случае пользы, это бессмысленная трата денег. На МРТ можно посмотреть возникновение фиброза, отека, в то время как на УЗИ ничего подобного увидеть нельзя.

Область орбиты

Это сложная зона, так как круговая мышца глаза достаточно активна, за счет этого возможно смещение препарата. Кроме того, препарат может быть неправильно введен, чуть поверхностно. На практике в периорбитальной области мы видим образование узелков, покраснения, изменения окраски кожи в зоне инъекции, а также длительно сохраняющиеся отеки и острую воспалительную реакцию. Коррекцию данной области следует проводить грамотным докторам с хорошим опытом работы и только качественными препаратами.

До: гиперкорреция носослезной борозды препаратом Ювидерм Ультра 3, фото через год после введения. После: коррекция лонгидазой

Губы

На  втором месте по количеству осложнений, конечно, область губ. При помощи минимального объема Лонгидазы можно убрать гиперкоррекцию и асимметрию. Терапию гиалуронидазы рекомендуется всегда начинать с низких доз, минимизируя риск нежелательных явлений и сохраняя эстетический эффект филлера.

Кисти рук

Возможные осложнения в области кистей рук – гиперкоррекция и повреждение сухожилий. Необходимо четко соблюдать правильную технику введения. В настоящее время среди докторов идет обсуждение по поводу методики введения – с помощью иглы или канюли. И то и другое эффективно, но если канюля тонкая, то она такая же острая, как и игла, и точно так же травмирует ткани.

Нос

В область носа гель нужно вводить аккуратно и небольшими объемами. После пластических операций вообще не рекомендуется проводить коррекцию, так как в таких случаях достаточно часто возможны осложнения из-за компрессии сосудов.