Пластический хирург Древецкий Александр Петрович:

Получая что-либо хорошее, нам всегда хочется, чтобы это было навечно. Любовь на века, вечный двигатель, вечная молодость, импланты с пожизненной гарантией. Но, как показывает практика, количество операций по удалению имплантов груди не уменьшается, несмотря на уверения производителей и дистрибьютеров о новых, более совершенных изделиях для бюст-апгрейда.

Речь пойдет о маммопластике с использованием силиконовых имплантов (эндопротезов молочных желез), об их сроках службы и о тактике хирургической помощи при удалении.

Для начала, давайте обозначим основные вопросы, которые чаще всего беспокоят потенциальных и реальных обладательниц силиконовой груди, и попробуем дать на них аргументированные ответы.

Итак, есть ли у импланта кем-то определённый и доказанный срок безопасного использования?

Что делать, если имплантат все-таки порвался?

Что ещё (кроме разрыва) может стать показанием к удалению импланта(ов)?

Необходимо ли удалять имплантат вместе с капсулой или это не принципиально?

Можно ли при удалении поврежденных имплантов проводить их замену одномоментно (сразу) или нужно выждать несколько месяцев?

Нужна ли при этом подтяжка железы (удаление избытка кожи), или это лучше сделать позже?

Ответы на эти вопросы формируют тактику при повторных маммопластиках.

К сожалению, на сегодняшний день нет стандарта на этот счёт, как и нет единого мнения хирургического сообщества, поэтому тактика может зеркально отличаться в разных школах пластической хирургии.

Даже на относительно простой вопрос по поводу сроков службы имплантов из уст популярных хирургов можно услышать диаметрально противоположные мнения. Кто-то продолжает уверять, что импланты имеют пресловутую «пожизненную гарантию» (хотелось бы спросить, чья жизнь имеется в виду: производителя, дистрибьютера, врача или пациента?). Кто-то безапелляционно заявляет, что импланты обязательно нужно менять через каждые 10 лет.

Разрешите высказать своё мнение, основанное на опыте чуть более 25 лет. Во-первых, идеальных имплантов не существует. По крайней мере, ПОКА. В нашей клинике мы испробовали все, сертифицированные в России. Те же, что используются в лучших клиниках Америки, Европы и Азии.

Универсальных нет: в одних случаях нужна каплевидная форма импланта, в других – круглая, в третьем случае форма не играет роли. В одних случаях нужен имплант с текстурой, а в других она будет вредна. Именно эту мысль я и пытаюсь донести до каждой потенциальной пациентки, которая приходит на консультацию по увеличению груди.

Разнообразие имплантов:

По поводу сроков годности силиконового бюста, на сегодняшний день я нашел только один источник, которому можно доверять — это отчет FDA (Food And Drug Administration, американский аналог нашего Роспотребнадзора) о рисках операций с грудными имплантами. В этом исследовании под регулярным наблюдением (УЗИ, МРТ) находились более 1700 пациенток в течение 15 лет. Согласно отчету, разрывы имплантов составили от 10 до 15% за первые 10 лет после операции. Помимо разрывов, к удалению приводили случаи капсуллярной контрактуры 3-4 степени по классификации Baker (15 до 20% за 10 лет наблюдения), мальпозиция (смещение или переворот) имплантов, хронические болевые синдромы и даже неудовлетворенность внешним видом прооперированной груди.

Предвижу гневный хор возмущенных коллег: «У нас другая статистика! Мы не видели ни одного разрыва протезов! У наших пациенток вообще нет капсулярных контрактур!»

Отвечу:

- возможно, ваши пациенты ушли лечить свои осложнения к другому хирургу;

- возможно, ваши пациенты пока не знают о разрыве импланта;

- возможно, вы работаете с имплантами меньше 15 лет;

- возможно, вы не ведете статистические исследования.

Дело в том, что для получения объективной статистики хирург должен отследить и обследовать 100% оперированных пациентов. В течение 5, 7, 10, 15 лет. Всех вызвать, обследовать, направить на УЗИ или МРТ. А большинство довольных пациенток, несмотря на настоятельные рекомендации, не приходят на ежегодные осмотры. По моему опыту, через год на контрольный осмотр приходит не более 10% пациенток, а далее и того меньше. Ну и какая может быть статистика?

К сожалению, другие отчеты, которые мне удалось найти, трудно назвать независимыми, либо они являлись недостоверными с точки зрения доказательной медицины.

Кстати, о пресловутой «пожизненной гарантии». Моё личное мнение — это не более, чем маркетинговый ход для привлечения большего количества пациенток. Дают их, в основном, не производители, а дистрибьютеры. К сожалению, как бы ни была прискорбна эта новость для женщин, которым хочется «один раз и на всю жизнь», имплант может порваться. На первой же консультации по увеличению груди врач обязан донести до пациентки, что, скорее всего, ей понадобится еще одна операция по замене или удалению эндопротезов.

Также нужно помнить, что разрывы более чем в 90%, бывают «немыми», то есть никак себя не проявляющими. Их чаще всего находят при УЗИ или МРТ-обследовании молочных желёз.

Почему же импланты рвутся?

Несколько лет назад у некоторых моих коллег был очень популярный рекламный трюк – проехать по импланту на автомобиле и продемонстрировать его целостность.

«…кричали женщины УРА! И в воздух лифчики бросали…», забыв народную мудрость о том, что «вода камень точит».

Кто-то считает, что для разрыва эндопротеза нужен сильный удар, травма или что-то подобное. Кто-то обвиняет в повреждении имплантов нас, хирургов: мало ли у нас в руках острых инструментов. На самом деле, все гораздо проще.

Если бы мы установили имплант статуе в Летнем саду, была бы ему пожизненная гарантия. Но как только мы уложили его в сформированное ложе живой пациентки, мы обрекли это силиконовое изделие на постоянное движение. Представьте себе самый лучший, самый дорогой бюстгальтер, выполненный из самого качественного силикона, который нужно носить днем и ночью, не снимая. Как вы думаете, сколько лет ему понадобиться, чтобы он износился до дыр? Вот в этом и проблема – постоянное движение и естественный износ.

Риски разрыва увеличиваются при установке импланта в несоразмерно маленький карман. Такая же опасность возникает и при капсульной контрактуре 3-4 степени по Baker. В обоих случаях создаются предпосылки для формирования складок на стенках импланта, которые не расправляются и со временем могут перетереться друг о друга.

Итак, что же из этого следует?

Прежде всего, не надо терять бдительность. Часто слышу такое выражение: «Грудь стала родной, как будто всегда была со мной». Это, конечно, хорошо, но я рекомендую жить и наслаждаться, не забывая о контрольных осмотрах и УЗИ (МРТ) каждый год. В случае увеличения рисков разрыва, к которым относятся контрактура 3-4 степени и не расправляемые складки, рекомендую удаление импланта с заменой или без (обсуждаем вместе с пациенткой).

Имплант с протертой текстурой:

Попробуем ответить на следующий вопрос: «Что делать, если имплант все-таки порвался?»

Не паниковать. Понятно, что поврежденный эндопротез нуждается в удалении, но, чаще всего, эта операция не является экстренной или срочной. Если вокруг импланта нет бактериального воспаления, удаление или замена может проводиться в плановом порядке. Дело в том, что любое инородное тело – будь то пуля, заноза или имплант – при попадании в организм отграничивается от последнего фиброзной (рубцовой) капсулой. И в случае разрыва импланта все остатки его силиконовой оболочки и внутреннего содержимого до поры до времени будут находиться внутри этой фиброзной защитной ткани.

Дело хирурга – максимально деликатно удалить имплант, по возможности, не повредив фиброзную капсулу с остатками эндопротеза. Если же это технически невыполнимо, то принять все меры, чтобы содержимое капсулы не попало в карман для нового импланта.

Удаленный разорванный имплант в капсуле:

Следующий вопрос: «Можно ли сразу при удалении поврежденного эндопротеза ставить новый?»

Подавляющее большинство женщин просит об одномоментной замене, но часть хирургов утверждает, что после удаления имплантов нужно выждать несколько месяцев. В нашей клинике мы придерживаемся другой тактики. Уже более 25-и лет при отсутствии признаков бактериального воспаления мы устанавливаем новый эндопротез сразу после удаления старого. Имеющиеся внутрикапсульные серомы не являются противопоказанием к проведению подобной операции. Может быть это невыгодно с точки зрения коммерции, но подобная тактика позволяет в кратчайшие сроки и с минимумом моральных и материальных потерь вернуть пациенткам прежнее качество жизни.

Как я уже писал выше, удаление импланта может быть спровоцировано не только его повреждением, но и другими осложнениями. Например, капсульная (фиброзная) контрактура. Если эта капсула эндопротеза остаётся тонкой (1-2 степень контрактуры по классификации Baker), грудь остаётся мягкой. Если капсула утолщается и сжимает имплант – грудь твердеет и может деформироваться (3 степень по Baker). Когда к этому присоединяется болевой синдром, хирурги классифицируют это как 4 степень контрактуры.

Существует множество теорий возникновения этого осложнения, но нет ни одной подтвержденной. Причем возникнуть она может как сразу, так и в отдаленные сроки (например, через 10 или 15 лет).

На сегодняшний день лечение 3 и 4 степени только оперативное – удаление фиброзной капсулы и замена импланта. Некоторые хирурги считают, что при этом осложнении капсулу необязательно удалять полностью, достаточно её просто рассечь. По моему опыту, если не менять имплант и не удалять капсулу полноценно, насколько это возможно, рецидив фиброза достаточно велик – более 80%.

Также к удалению имплантов может привести хронический болевой синдром, возникший через какое-то время после имплантации. Он может быть связанным как с раздражением периферических нервных окончаний имплантом, так и с вовлечением вышеописанных нервов в рубцовую фиброзную капсулу.

Такое осложнение как мальпозиция (смещение) эндопротезов в некоторых случаях может потребовать их удаление (с замещением или без).

Также прямым показанием к удалению импланта может быть лимфома BIA-ALCL. Как и другие лимфомы, BIA-ALCL является заболеванием иммунной системы, а не ткани молочной железы.

В последние годы в СМИ появилось много сообщений по поводу так называемой Болезни Грудных Имплантов – BII (Breast Implant Illness). Несмотря на то, что на сегодняшний день этот диагноз не является официально зарегистрированным, количество женщин, желающих избавиться от имплантов, остаётся значимым. Мне самому доводилось удалять импланты пациенткам, утверждавшим, что у них имеется BII. При этом получить лабораторное или какое-либо другое фактическое подтверждение этой болезни (МРТ, УЗИ, КТ, данные лабораторных анализов) никому из врачей не удавалось. Некоторые исследователи считают этот комплекс симптомов аутоиммунным заболеванием. В основном это жалобы на плохое самочувствие, хроническую усталость, мышечные боли, плохой сон, выпадение волос, и. т. д., которые чаще всего полностью проходили после удаления имплантов.

Еще одна необычная тенденция наметилась в последние годы, когда пациентки могут попросить избавить их от силиконовых эндопротезов на том основании, что они разочаровались в увеличенной груди. При этом грудь может быть красивой, натуральной, без всяких эстетических и медицинских проблем. Приходит в голову сравнение с надоевшим платьем.

Удаление имплантов без явных показаний:

Итак, показания к удалению выставлены, что дальше?

Часть пациенток желает удалить источник беспокойства непременно «enblock», то есть вместе с капсулой целиком. Я обязательно это делаю, если речь идет о капсульных контрактурах 3-4 степени, либо при внутрикапсульных разрывах импланта. Ну и, наверное, в случаях BII (болезни грудных имплантов), так как пациентки утверждают, что только удаление импланта «enblock» с капсулой избавит их от страданий.

К счастью, случаи крупноклеточной лимфомы BIA-ALCLВ в нашей клинике пока не встречались, но в подобных случаях должна применяться такая же тактика, так как именно она является основным лечением этого редкого заболевания.

В других случаях я не считаю нужным увеличивать время, травматичность и стоимость операции, поэтому удаляю импланты без капсулы, либо иссекаю ее частично.

Отдельным вопросом стоит необходимость подтяжки железы (уменьшение кожного чехла груди) при удалении имплантов или при их замене, а также сроки проведения этой операции – сразу, или через несколько месяцев. На этот вопрос нет однозначного ответа, так как на 100% просчитать сократимость кожи невозможно. С другой стороны, существуют косвенные признаки (упругость, плотность кожи, количество подкожно-жировой клетчатки и железистой ткани, наличие или отсутствие кожных растяжек) по которым опытный врач может предположить, сократится ли кожа после извлечения эндопротезов.

Часть хирургов предлагает при удалении имплантов, даже при очень растянутой коже, выждать несколько месяцев, и лишь потом выполнять подтяжку. К сожалению, иногда эта тактика приводит к выраженным рубцовым деформациям груди, так как полость, оставшаяся после удаленного импланта, может сокращаться с образованием кожных втяжений.

Втяжения после удаления имплантов:

Для предотвращения этого, в случае явного избытка кожного чехла мы уже много лет выполняем подтяжку железы одномоментно с удалением имплантов. Данная тактика позволяет почти в 80% случаев обойтись одной операцией вместо двух. В 15-20% через 6-12 месяцев требуется небольшая коррекция. Чаще всего, объём корригирующей операции позволяет выполнить её под местной анестезией.

Таким образом, удаление имплантов молочной железы, в зависимости от показаний, может быть выполнено как с заменой эндопротезов, так и без, одномоментно (за одну операцию). Удаление лишней кожи (подтяжка железы) также может быть выполнено сразу, что позволяет женщинам вернуться к полноценной жизни быстрее, а также с меньшими моральными и материальными потерями.

Подводя итоги, хочется сказать, что все не так страшно, как может показаться на первый взгляд непросвещённому читателю после ознакомления с моей точкой зрения на проблему вторичных маммопластик. Мы научились радоваться современным благам жизни, таким как смартфоны, современные комфортные автомобили, компьютеры, бытовая техника. И сегодня никто не удивляется тому, что через несколько лет их приходится менять. Направляясь к косметологу на эпиляцию, биоревитализацию или ботулинотерапию мы понимаем, что эффект от этих процедур временный.

Так и в случае с имплантами – мы должны рассматривать эту проблему не изолированно (имплант порвался — значит он плохой), а исходить из созданной нами пары «человек-имплант». Так же как эндопротез воздействует на окружающие ткани его владельца, так и тело воздействует на имплант. И предугадать последствия этого многолетнего воздействия заранее не может никто.

Предупрежден — значит вооружен, говорили древние римляне. А если выбирать эндопротез, соответствующий анатомическому строению, не гнаться за «грудью до окна», соблюдать все рекомендации лечащего врача, не забывать регулярно обследоваться, то имплант должен прослужить долго, а его естественный износ не застанет вас врасплох.

Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими увеличение, подтяжку или уменьшение груди, приходите к нам на форум в раздел Маммопластика