Интервью с пластическим и реконструктивным хирургом, президентом РОПРЭХ Липским Константином Борисовичем.

Материалы имплантатов при ринопластике: что приживается и что отторгается

Нос – очень капризная структура. Носовые имплантаты из любых чужеродных материалов приживаются, как правило, очень плохо. Испробовано очень много вариантов: золото, платина, слоновая кость, парафин, плексиглас, все виды силиконовых имплантатов. К сожалению, ни один материал не зарекомендовал себя удовлетворительно.

Силиконовые имплантаты у людей с европейским типом кожи почти всегда вызывают протрузию (выбухание), и имплант выходит через кожу. У пациентов с азиатским типом лица медицинский силикон стоит дольше и зарекомендовал себя лучше.

Приживаемость имплантатов Medpor сильно зависит от глубины и точности установки. Если хирург недостаточно опытен в такой работе, риск протрузии тоже велик.

Аллогенные трансплантаты (хрящи, взятые у доноров) приживаются лучше. Но в связи с новыми законами появились сложности с их производством и регистрацией. Кроме того, при использовании донорских хрящей нередко возникали такие осложнения как рассасывание хряща, токсическое отравление, инфицирование. Любое инородное тело, попадающее в организм, повышает риск бактериальной инфекции.

Долгое время и с хорошими результатами применяли аллогенную фасцию – обработанный донорский (трупный) материал. Но, во-первых, это очень дорогой вариант, а во-вторых, всегда можно забрать собственную фасцию пациента.

Применяют либо темпоральную фасцию (височную), либо позадиушную, либо, при заборе реберного хряща, можно взять кусочек фасции в прямой мышце живота.

Собственная ткань – идеальный и чаще всего используемый материал. Ушной хрящ можно использовать для придания объема, камуфляжа дефектов, а также при небольшой седловидной деформации или деформации крыльев носа. Из-за мягкости он не подходит для восстановления опорных структур носа. Однако во всех остальных случаях это лучший и наиболее легкодоступный источник хряща для ринопластики.

Носовая перегородка тоже является донорской зоной хряща. Однако количество хряща в ней ограничено, так как перегородка – необходимая часть носа. Забор осуществляется только из задних отделов. Чтобы сохранить структурную прочность перегородки, ее передний отдел должен остаться достаточно большим, иначе через какое-то время возникнут эстетические осложнения: седловидная деформация в хрящевом отделе, искривление носа.

У некоторых пациентов очень кривая перегородка, очень тонкая кожа и очень тонкие – буквально в лист бумаги – хрящи. В таких случаях риск осложнений повышен, поэтому нужно либо делать дупликатуру перегородки (сшивание с донорским хрящом), либо использовать реберный хрящ. Если на этапе планирования операции хирург видит, что перегородочного хряща может не хватить, он заранее предупреждает пациента о возможности забора реберного хряща.

Забор и ушивание раны занимает около часа, что значительно увеличивает время операции. Мы, как правило, забираем хрящ с помощью второй бригады, так что время операции не удлиняется. К сожалению, не все могут позволить себе такой подход. 

Забор реберного хряща, доступы, способы установки

Для реконструкции обычно хватает небольшого участка хряща из блуждающего ребра. При эндоскопической методике разрез может быть совсем маленьким, около 1 см. Если у пациентки уже было протезирование молочных желез, можно сделать забор через прежний доступ, избежав лишних рубцов.

Раньше хрящ чаще устанавливали в спинку носа единым целым. В этом варианте всегда есть опасность деформации, так как реберный хрящ испытывает сильную нагрузку и всегда будет стремится сгибаться и принимать прежнюю форму.

При большом объеме деформации и/или значительной нехватке спинки устанавливают рубленый хрящ, завернутый в фасцию, так называемая DCIF (diced cartulage in fascia). Таким образом можно увеличить спинку носа по всей длине, причем каудальная часть DCIF помещается под латеральные ножки крыльных хрящей, что способствует их повороту в более физиологичном положении. 

Для реконструкции кончика носа применяются опорные и структурные аутотрансплантаты, укрепляющие хрящевые структуры кончика носа, которые формируются непосредственно на операции.

Если хрящ нужно установить нарезанным (с нанесением насечек), важно не деформировать его в процессе: хрящ имеет память формы и в дальнейшем будет стремиться изогнуться ненужным нам образом.

Некоторые хирурги до сих пор применяют следующий метод: хрящ помещают в машину, действующую как пресс, распластывают его и превращают в кашицу, чтобы затем использовать для камуфляжа спинки. Вариант это устаревший и очень опасный. При разбиении формируется краш-синдром, поэтому хрящ будет разрушаться и после проведения ринопластики. Гистологическое исследование таких хрящей показывает следы очагов некроза.

Контурирование и рассасывание хряща

Чтобы хрящ не контурировал, его нужно очень хорошо укрывать. Помещенный под фасцию хрящ совсем не будет виден. Либо, если требуется слишком толстый хрящ и его нельзя дополнительно прикрыть фасцией, нужно не оставлять острых краев, которые могут контурировать.

Хрящ питается, в том числе, за счет кровоснабжения кожи. Очень важно, чтобы кожа была не тонкой и хорошо кровоснабжалась. Однако в области спинки носа покровных тканей не очень много, так что нужно с большой осторожностью использовать рубленный или мелко нарезанный хрящ (который все равно может контурировать). Одно из осложнений при использовании хряща заключается в такой контурной деформации. Но, к счастью, она очень легко устраняется (в послеоперационном периоде проводятся инъекции кортикостероидов в минимальной дозировке).

Рассасывание хряща происходит в исключительных случаях. Например, если присоединяется вторичная инфекция и возникает воспаление. Это бывает крайне редко и, как правило, легко купируется. Я в своей практике не видел таких случаев.

В нормальных условиях хрящ не рассасывается. Какое-то время он питается из окружающей среды, а потом между участками хряща прорастают сосуды, и он заново начинает кровоснабжаться. Если процессы регенерации ткани вокруг хряща проходят спокойно, даже завернутый в фасцию хрящ не подвергается дистрофическим процессам, оставаясь живым и активным.

Каких-либо других побочных эффектов использования собственного хряща при реконструкции носа не существует.

Эстетические возможности реконструкции. Получится ли сделать нос тонким и изящным?

При восстановлении носа после травмы результат зависит от того, насколько сильной была травма и насколько велика утрата ткани. Если планируется использовать фасцию, можно взять меньшее количество хряща, чтобы нос получился тоньше. Но просчитать форму в точности невозможно, так как на ход операции влияет очень много факторов. Если после операции организм отреагирует значительным рубцеванием, нюансы прогнозировать сложно. Любое изменение на 1 миллиметр влечет за собой изменение всего внешнего вида носа.

Симметрия достигается формированием носа во время операции («лепкой») и надежной фиксацией повязки. Гипс играет очень важную роль, он может непосредственно повлиять на ширину носа. Очень часто, особенно при вторичных ринопластиках, спинка со временем становится шире, и пациент начинает думать, что ему, видимо, не сделали остеотомию. А на коррекции обнаруживается, что дело в большем рубцевании в области скатов носа. И после удаления этих рубцов получается та самая форма, которую и делал предыдущий хирург. Обычно в таких случаях в качестве повязки была небольшая лангетка, либо гипс фиксировался пластырем, то есть прилегание было неплотным. А это означает, что ткани наполняла кровь, которая со временем замещается соединительной тканью, что и дает лишний объем и/или деформацию. Так что гипс очень важен не только для предотвращения смещения костных отломков после операции, но и как фактор влияния на форму носа.

Я использую гипс, фиксирующийся также ко лбу. На мой взгляд, это самый надежный способ.

Достаточно 1 недели ношения, чтобы кости срослись. Если кожи было очень много, гипс поможет ее сократить и уменьшить степень послеоперационного отека.

Дальнейшие отеки появляются из-за того, что микроциркуляция и лимфоотток пока не восстановились. Четких правил нет, но обычно после первичной ринопластики отеки уходят за 6 месяцев. При этом кожа может «садиться» и год. А после вторичной пластики носа, когда нарушено кровоснабжение, восстановление может идти гораздо дольше, но эти плавающие, непостоянные отеки уже не повлияют на форму носа.

Большинство деформаций, возникающих в послеоперационном периоде, связаны с нарастанием соединительной ткани или надкостницы. В частности, так называемая остаточная горбинка, проявляющаяся через несколько месяцев после операции. Пациента нужно обязательно наблюдать, при вторичных операциях до года. Хирург должен отслеживать, как себя ведет кожа, подкожная клетчатка, соединительная ткань. Иногда требуется инъекция кортикостероидов, чтобы уменьшить объем нарастающей ткани.

Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими пластику носа, приходите к нам на форум, раздел Ринопластика