А. Р. Андреищев – доктор медицинских наук, ассистент, пластический и челюстно-лицевой хирург. А. С. Герасимов – кандидат медицинских наук, ассистент, челюстно-лицевой хирург, имплантолог. И. О. Соболев – руководитель научно-исследовательского отдела компании «Экофлон». Полная версия материала опубликована в журнале «Пластическая хирургия и косметология» (2016, № 1).

Коррекция контуров свода черепа занимает особое место среди эстетических операций – дефект зачастую бывает скрыт, так как обычно большая часть этой зоны покрыта волосами. В таком случае пациенты не могут показать проблемную зону, а только описать ее, продемонстрировать на какой-то неудачной фотографии, дать дотронуться (рис. 1б–1в). 

Рис. 1. Внешний вид пациентки, обратившейся для проведения коррекции контура свода черепа (а).

Ввиду выраженной густоты волос, усиленной накладными прядями, понять суть пожеланий

можно только при пальпации (б).

Для обсуждения используются подручные материалы (в).

Методика контурной краниопластики проста и дает хорошие результаты. Планирование коррекции контуров свода черепа проводится на основании данных компьютерной томографии.

Чаще всего контур корректируется за счет увеличения объема. Реже – за счет удаления выстоящих костных контуров при помощи шлифовки. Увеличение проекции костных контуров, как правило, проводится в дистальных отделах (от линии роста волос и далее, до верхней выйной линии), уменьшение – в передних отделах (в области лба – фронтопластика).

Пациентка Ф. К. 23-х лет обратилась с жалобами на неудовлетворительную эстетику лица – «лоб как у мужика», вертикальная линия профиля (рис. 2).

Рис. 2. Внешний вид пациентки Ф. К. до операции (а–г).

Рис. 3. Разметка: разметка коронарного доступа (а); скелетирован верхний край глазницы (б), выделены надглазничные и надблоковые сосудисто-нервные пучки; намечены наиболее выстоящие участки лба (в); разметка перенесена на кость (г).

Рис. 4. Этапы операции: резекция наружного компактного слоя реципрокной пилой (а, б); обнажен слой диплоэ (в); сглаживание костных краев по границе опиленной зоны (г); шлифовка верхне-наружного края глазницы (д); удаление резецированного фрагмента наружного компактного слоя (е); костная крошка уложена в зону западения выше проекции лобной пазухи и придавлена костной покрышкой (ж); фиксация микрошурупами (з); резекция полоски лоскута скальпа зубчатой формы (и); рана ушита, установлены перчаточные дренажи (к).

Из коронарного доступа скелетирована чешуя лобной кости. Нанесена разметка – обрисованы наиболее выстоящие участки кости (рис. 3). Реципрокной пилой срезана наружная компактная пластинка лобных бугров. Сглажены выстоящие костные края до получения кровотечения из диплоэ. Сошлифована кость верхне-наружного края глазницы. Костная крошка уложена в область углубления в проекции основания чешуи лобной кости и придавлена ранее резецированными наружными компактными пластинками, которые фиксированы микрошурупами. Полоска скальпа резецирована и лоскут уложен на место (рис. 4).

В результате операции удалось устранить башенный тип строения лба и получить округлость рельефа (рис. 5).

Рис. 5. Внешний вид после операции (а–в).

Это редкое сочетание приемов как редукции, так и аугментации за счет аутогенной кости, что стало возможным благодаря незначительности объемов увеличения. В случае больших объемов встает вопрос об использовании инородных материалов. Они могут вноситься в неструктурированном виде и полимеризоваться (отвердевать) в ране. Например, препараты гидроксиапатита и трикальций фосфата (Nurian, Synthes, Switzerland), или пластмассы (протакрил, Россия).

Для устранения дефекта, ограниченного по площади, внесение порошка или теста в рану вполне приемлемо. Для увеличения проекции требуется наслоение на большой площади свода черепа. Это не очень удобно: необходимо расширение зоны отслойки, сложно контролировать толщину нанесенного слоя материала, сложно обеспечить сухость в ране… Гораздо проще пользоваться твердым имплантатом с четко заданной геометрией. Для установки такого имплантата нет необходимости в дополнительной широкой поднадкостничной отслойке. Его легко и удобно позиционировать, фиксировать. В идеале имплантат должен быть индивидуальным – соответствующим рельефу костной поверхности. 

При планировании такого типа вмешательств важнейшее значение имеет 3D-планирование, основанное на данных компьютерной томографии. По крайней мере, в нашей практике с освоением трехмерной визуализации и трехмерного планирования костно-пластических операций (CAD/CAM-технология) количество проводимых операций существенно возросло.

Видя серьезную техническую поддержку, наглядную демонстрацию в виде стереолитографических моделей черепов и точно адаптированных имплантатов, фотографий пациентов со схожими клиническими ситуациями, консультирующемуся пациенту проще принять решение о проведение операции. Пациент видит, что беспокоящая его проблема имеет хорошо отработанный алгоритм решения с серьезной научной базой. 

При консультировании пациента важнейший момент – правильный и подробный сбор жалоб и пожеланий. Все сказанное должно четко регистрироваться. Это в перспективе позволит избежать многих проблем, недоразумений, коррекций и переделок. Очень полезным может оказаться наглядное пособие из подручных средств, рисунки, схемы. Но, к сожалению, даже такое отношение не может дать гарантий от повторных консультаций на этапе согласования формы, размера и положения имплантата.

Мы предпочитаем использование спиральной компьютерной томографии. Визуализация костей мозгового черепа возможна и на конусно-лучевой компьютерной томографии, однако возникновение артефактов конусной формы в теменной области значительно осложняет процедуру моделирования. При проведении спиральной компьютерной томографии такие артефакты не встречаются никогда.

Следует задавать следующие параметры при обследовании на спиральном томографе: толщина среза и питч не более 1 мм, отсутствие наклона Гентри, матрица 1024 х 1024 или 512 х 512. Вся зона интереса, включая костные и мягкотканные структуры, должна попасть в «один проход». Важно избежать деформации мягких тканей фиксирующими голову пациента элементами. При выборе фильтра не следует брать фильтры наиболее высокого разрешения. Они дают более «красивую» картинку, однако при моделировании приводят к появлению большого количества «зерен», которые будут распознаваться компьютером как большое количество вкраплений высокой плотности, что приведет к появлению неровностей на поверхности костных структур и мягких тканей в 3D. Также это значительно увеличит количество математических расчетов, проводимых компьютером, и замедлит его работу.

Сначала при моделировании выбирается диапазон в единицах Хаунсфилда (HU) для визуализации интересующих структур. Для мягких тканей рекомендуется нижнюю границу принимать менее чем – 50 HU. Для костей верхняя граница обычно устанавливается на максимум. Величина, разграничивающая кости и мягкие е и наслоение – в другой (рис. 14). 

Наш опыт показал, что имплантаты из экофлона легко отслаиваются от капсулы, легко режутся скальпелем в ране, хорошо адаптируются при расположении «внакладку», хорошо себя ведут в послеоперационном периоде (рис. 15). Нам ни разу не пришлось сталкиваться хирургическими осложнениями при проведении операций контурной краниопластики. Все сложности, которые мы наблюдали, были связаны с неполной удовлетворенностью пациента эстетическим результатом: недостаточная по объему коррекция, гиперкоррекция, неточность в локализации имплантата. А в одном случае мы последовательно отмечали недостаточность, затем (после установки второго имплантата) – чрезмерность коррекции. В этом причина нашей чрезвычайной настороженности в отношении этой категории пациентов на этапе сбора жалоб и формулирования технического задания it-дизайнеру. Особое внимание следует уделять сбору жалоб пациента, подробному протоколированию оговоренных ожидаемых изменений и согласованию модели имплантата на этапе виртуального планирования.

Рис. 14. Коррекция полученного результата краниопластики путем установки второго имплантата поверх ранее установленного

Рис. 15. Коррекция имплантата: часть имплантата, дающая, по мнению пациентки, чрезмерную проекцию, срезается скальпелем - а; отсеченный фрагмент имплантата легко отделяется от подлежащей капсулы одним движением распатра. Обнажившаяся  поверхность капсулы имеет  мелкозернистую структуру - б.

Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими краниопластику, приходите к нам на форум в тему про краниопластику