Блефаропластика - одна из самых часто выполняемых эстетических операций, но после неё и самое большое количество разочарований и переживаний.

Пластический хирург Гауэр Любовь Николаевна, специалист по блефаропластике поможет разобраться в нюансах этой операции.

"Каждый пациент индивидуален и имеет свои анатомические особенности, поэтому разберем факторы, которые нужно учитывать при подготовке и во время проведения блефаропластики.

Вектор глаза

Очень важный фактор, остановимся на нем сразу подробнее.

Вектор глаза бывает в плюсе, минусе или норме. Здесь речь идёт о поддержке глазного яблока объёмом тканей.

Выраженный вектор плюс означает, что есть экзофтальм (выпячивание глазного яблока). Это признак того, что ни верхняя, ни нижняя классическая блефаропластика не дадут желаемого эффекта. После операции глаза станут еще заметнее (более пучеглазые) потому, что глазное яблоко лабирует вперед и у него нет поддержки.

Если мы выполняем разрез и убираем объём мягких тканей, тогда мышца с кожей будут скатываться на глазном яблоке ещё больше, а зрачок открываться сильнее. Поэтому экзофтальм является одним из противопоказаний к выполнению блефаропластики. Однако возможно выполнить эндоскопический лифтинг, чтобы просто приоткрыть лоб и перенести ткани верхнего века кверху.

При отрицательном векторе глаза мы просто оцениваем мышцу, смотрим, чтобы она хорошо поддерживала глазное яблоко. Чтобы создать дополнительную поддержку, иногда применяются спейсеры или липофилинг, чтобы веко имело хорошую плотную структуру.

Состояние кантальной связки

Важно определить, насколько она плотная или перерастянутая, может ли удержать тот объём тканей, которые иногда птозируются и оттягивают её вниз. При выполнении кантопексии мышца как раз фиксируется за кантальную связку, а значит, связке надо удержать кожу и мыщцу.

Активность мышцы глаза

Если мышца слишком пассивна, то произвести фиксацию за кантальную связку не получится, и здесь нужны более плотные структуры. То есть речь идёт уже о надкостнице и другой методике, которая называется миопексия.

Рассматривая миопексию, мы конечно же имеем дело с большим объемом мышцы, и её надо иссечь. Любая мышца, которая достаточно длительное время увеличивается из-за постоянных отёков, со временем гипертрофируется. Мышца перерастягивается, объём мягких тканей в области нижнего века увеличивается не только из-за грыжевых мешков, но и из-за нестойкого связочного аппарата.

Носослёзная борозда

У каждого пациента она разная по глубине. Глубокую носослёзную борозду можно скорректировать двумя способами: липофилингом или перераспределением грыжевых мешков (если они в хорошем избытке).

Грыжевые мешки

Здесь важен адекватный подход к коррекции. При пассивных, атоничных (дряблых) веках они всегда гипертрофированы. Как правило, на увеличение объёма грыжевых мешков влияет низкая плотность связочного аппарата, который начинает тянуть всё глазное яблоко книзу, а вместе с ним остальные связки совместно с грыжами. Это очень важный момент! Надо понимать, что если у пациента именно такой случай, то при выполнении одной лишь нижней классической блефаропластики с иссечением грыжевых мешков через некоторое время всё вернётся на место.

В данной ситуации нужно поддержать нижнее веко за счёт подтяжки средней трети лица (то есть вернуть ткани к первоначальному виду, как было в молодости). Получается, что мы как бы даём основу для того, чтобы нижнее веко было более стабильным. Таким образом, при выполнении нижней классической блефаропластики делается разрез под нижним ресничным краем и одномоментно через него подтягивается средняя треть (чик-лифтинг), чтобы через непродолжительное время грыжевые мешки оставались стабильны и не пролабировали (не выпячивались).

Данной пациентке был выполнен комплекс операций: чик лифт, блефаропластика и эндоскопическая подтяжка лба.

Scleral show (склерал шоу)

Это возрастное изменение, когда виден белок склеры под радужкой глазного яблока. Оно выявляется при первом визуальном осмотре. Если взглянуть на фотографии в молодости, там у пациентов зрачковая линия прикрыта. Однако со временем мышца стала пассивна, и произошло «оголение» глазного яблока. Это может стать показанием к нижней классической блефаропластике.

Положение надбровной дуги

Если мы видим, что верхняя блефаропластика уберёт избыток кожи, но при этом расположение надбровной дуги настолько низкое, что вообще не откроет верхнее веко, то это уже показание для эндоскопической подтяжки лба.

Низкое расположение надбровной дуги иногда связано с выраженной орбитальной зоной (сама костная структура сильно выступает, и глаза становятся глубоко посаженными). В этом случае при выполнении одной верхней блефаропластики пациент просто не заметит результата.

Бывают пациенты со средним расположением бровей. И если они сразу не решаются на эндоскопическую подтяжку лба, то в этом случае можно сначала выполнить верхнюю блефаропластику, а через несколько лет, когда появится избыток кожи – эндоскопию. К сожалению, не во всех случаях это применимо по вышеописанным причинам.

Данной пациентке был выполнен комплекс операций: чик лифт, блефаропластика и эндоскопическая подтяжка лба.

Техники выполнения блефаропластики

Верхняя блефаропластика

Первое, что мы здесь всегда оцениваем – это тип глаз.

Если мы говорим про азиатские глаза (миндалевидные), то, как правило, это низко посаженная складка, и если мы будем её завышать, то получится европеизация века. Этого ни в коем случае нельзя делать. У пациентов с азиатскими веками присутствует эпикантальная связка (эпикантус), но нет такой техники, которая может дать очень красивый результат и незаметный рубец в данной зоне.

Это всегда z-образный шов в медиальном углу глаза, который будет, к сожалению, заметен через некоторое время. Я всегда объясняю своим пациентам, что если есть эпикантус, то мы его затрагиваем в редких случаях, и в основном делаем блефаропластику верхнего века с занижением собственной складки.

Важный момент – азиатское веко достаточно сильно окружено грыжевыми мешками (азиатский тип лица в принципе предполагает больше жира, чем европейский). Это один из признаков молодости, и убирать много грыж у пациентов с таким типом внешности нельзя – работа ведётся только с гипертрофией. Большую часть грыжевых мешков надо оставить, чтобы они плавно прикрывали верхнее веко.

У европеизированных пациентов, напротив, верхнее веко более открытое, пустоватое. Поэтому очень часто с возрастом иссыхаются жировые пакеты и появляется западение (А-деформация), которое некрасиво подчёркивает возраст за счёт нехватки объёма в этой зоне. В таком случае мы можем убрать избыток кожи и заполнить объём верхнего века жиром, то есть сделать липофилинг.

Иногда А-деформация появляется, потому что срединная грыжа «убегает» в другую зону, как правило, в область внутреннего угла глаза. В этом случае мы её восстанавливаем анатомически: берём эту грыжу, возвращаем обратно и фиксируем в области срединного угла. То есть в каждом случае мы смотрим: корректировать западение липофилингом или возвращать грыжу в её анатомическую структуру.

Отдельно рассмотрим момент со слёзной железой. Она находится в латеральном углу глаза. Очень часто слёзную железу путают с гипертрофированным грыжевым мешком, поэтому, чтобы не повредить её, важна аккуратная работа и понимание анатомии. Во время операции возможно скорректировать излишне выраженную слёзную железу с помощью специального шовчика, чтобы просто зафиксировать её поглубже.

Иногда бывает, что за счёт возрастных изменений, долгого и стойкого избытка кожного лоскута возникает гипертрофия мышц, которую необходимо иссечь, но делать это также нужно очень аккуратно, чтобы не повредить глубокие структуры, например, мышцу, поднимающую веко.

Нижняя блефаропластика

Некоторые моменты нижней блефаропластики уже были описаны выше. Теперь остановимся подробнее на других техниках.

1. Трансконъюнктивальная блефаропластика (бесшовная).

• Выполняется при избытке грыжевых мешков, если кожа и мышца плотные, с хорошим тургором. В этом случае на конъюнктиве глаза делается небольшой разрез, который сам закрывается через несколько часов, поэтому наложение швов не требуется.

• Если говорить про азиатские веки, то обычно у этого типа внешности отсутствует выраженная носослёзная борозда, а кожа плотная за счёт подложки жировых пакетов, которые часто гипертрофированы. Даже если после трансконъюнктивальной блефаропластики держится достаточно большой и долгий отёк, то мышцы и кожа всё равно очень хорошо подсокращаются.

• Если говорить про европеизированное веко, то мы оцениваем носослёзную борозду и при необходимости корректируем её одним из этих способов:
• • перераспределением грыжевых пакетов. Грыжи на новом месте фиксируются наружными швами на 5 дней.
  • липофилингом. Если не хватает объема грыжевых пакетов или жир достаточно слабый. Тогда жировая клетчатка забирается с внутренней поверхности колен, центрифугирутеся и вводится через прокол в области нижнего века.

• Щипковая методика (пинч-техника). Выполняется при трансконъюнктивальной блефаропластике, когда присутствует мышечный тонус и сама мышца хорошо сокращается, но есть небольшой избыток кожного лоскута. Я забираю под ресничным краем объём гипертрофированного кожного избытка и иссекаю его. Шовчик от этой техники малозаметный и очень тонкий за счёт того, что зачастую не повреждаются даже глубокие дермальные слои кожи, зато веко становится очень красивым и плавным.

• Одномоментно я также выполняю кантопексию, так как имеется разрез под нижним веком за счёт пинч-методики (мышца приоткрывается, и мы можем подтянуть её). Трансконъюнктивальная блефаропластика подразумевает, что кантальная связка достаточно плотная и в хорошем тонусе, и за неё можно зацепиться, чтобы подтянуть мышцу кверху.

2. Классическая нижняя блефаропластика с кантопексией.

• Операция выполняется, когда есть избыток и пассивность мышцы, а кантальная связка в среднем тонусе. Под нижним ресничным краем делается разрез, мышца рассекается, а затем мы либо иссекаем гипертрофию, либо можем сделать дупликатуру (если мышца совсем слабая, то её можно подвернуть, как бы поддержать нижнее веко чуть больше). Также во время операции ведётся работа с избытком грыжевых мешков и кожного лоскута.

• Очень важно, чтобы всё натяжение пришлось на глубокие слои, на коже его быть не должно, чтобы рубцы получились малозаметными.

3. Классическая нижняя блефаропластика с миопексией.

• Выполняется в основном пожилым пациентам (хотя может стать показанием и в более раннем возрасте, если, например, имеется гиперэластоз), когда кантальная связка и мышцы очень слабые, кожа перерастянутая и в приличном избытке.

• Миопексия выполняется через верхний разрез. То есть делается небольшой тоннель между верхним и нижним веком, и вверх протягивается небольшая культя мышцы, которая крепится к надкостнице, потому что в других местах нет такой стойкой структуры. Таким образом, мышца надёжно зафиксирована, а веко становится более молодым и красивым.