Копасов Андрей Евгеньевич:

Субмаммарный доступ мы используем для реконструктивных операций, таких как профилактическая мастэктомия. В эстетической хирургии доступ под грудью лично я считаю неприемлемым, так как он оставляет заметный рубец. В своей практике я не сделал ни одного первичного субмаммарного доступа.

Фотография рубца при субмаммарном доступе

Даже идеальный нормотрофический рубец все равно получится белесым – он отличается по цвету от остальной кожи и будет заметен при поднятии рук и в положении лежа на спине. 

Кроме того, именно в субмаммарной складке рубец располагается менее чем в половине случаев: чаще он остается либо на коже молочной железы, либо на коже грудной стенки. Это происходит потому, что в процессе установки импланта меняется высота субмаммарной складки. Нельзя точно угадать, где окажется рубец после такого доступа, так как если имплант больше диаметра пятна молочной железы, то произойдет понижение подгрудной складки, а рубец останется на коже молочной железы. И даже при идеальном расположении субмаммарного разреза шов будет виден и в положении лежа. 

До сих пор медицина не позволяет нам управлять процессом рубцевания. Есть арсенал средств – букки-терапия (рентген-терапия) шва в послеоперационном периоде, гормональные и косметологические средства для профилактики гипертрофии рубца, но действие их не доказано, а эффективность, по нашему опыту и по статистическим данным – низкая. И это даже не говоря о возможности образования келоидных рубцов. 

Узнать о склонности к развитию келоидов можно по старым рубцам, но к моменту операции у пациентки могло и не случиться подобной травмы. Все последующие операции по иссечению не сделают рубец незаметным. Надо понимать, что рубец в субмаммарной складке остается на всю жизнь.

Поэтому мы используем 2 доступа: подмышечный и ареолярный

Последний, доступ через ареолу, по нижнему ее полюсу. 

При данной операции мы проводим разрез по пигментированной части ареолы. В процессе инволюции (атрофии) он превратится в незаметный рубец, либо станет слегка заметной белой линией, поскольку на границе ареолы и кожи обычно нечетко начинается дерма, и какую-то часть дермы разрез может задеть. Но, если след и остался, его можно замаскировать татуажем в цвет ареолы, сейчас есть очень естественные краски. 

При грыже мягких тканей молочной железы, когда происходит их выпадение через ареолу, мы ставим имплант параареолярно, устраняя дефект. Есть и другие случаи, когда требуется ареолярный доступ.

Традиционную подтяжку груди невозможно сделать через подмышку, так как она подразумевает иссечение лишних тканей. Чаще всего подтяжка выполняется через вертикальный, либо Т-доступ. 

Периареолярную пексию я также не делаю и считаю ее тупиковой операцией. Подтяжка груди по ареоле не позволяет получить естественную форму, грудь становится приплюснутой, шов вокруг ареолы редко получается удовлетворительным, ареола непропорционально увеличивается в размерах.

70-80% операций - через подмышку. За последние 2 года была отработана новая методика двухплоскостного увеличения груди через подмышечный доступ.

С помощью этой методики через подмышечный доступ возможно: 

- установить имплант любого размера; 

- устранить птоз молочной железы 2-3 степени; 

- скорректировать тубулярную грудь; 

- скорректировать асимметрию молочных желез. 

Я считаю подмышечный доступ самым нетравматичным доступом для увеличения груди. 

Во-первых, потому, что железа не попадает в зону операции, соответственно не возникает отека и нарушения чувствительности по ходу отслойки под кожей. При ареолярном доступе мы идем под кожей до субмаммарной складки и иногда в этой зоне нарушается чувствительность. Через подмышку этого не происходит. 

Во-вторых, при подмышечном доступе реабилитационный период более короткий, поскольку мы сразу выходим либо на уровень ткани железы, либо под большую грудную мышцу. 

И самое главное – через 6-8 месяцев рубец у 90% пациенток превращается в естественную складку кожи. Даже если происходит гипертрофия рубца у пациенток с повышенным потоотделением или склонностью к келоидам, этот рубец будет не так заметен, ведь разрез мы делаем в самом верху подмышечной впадины. 

Особенности двухплоскостной эндоскопической операции 

Хирург выполняет все манипуляции через разрез в подмышечной впадине. Видеоэндоскопическое оборудование дает возможность провести операцию с повышенной точностью – до 1 мм. 

Имплантат устанавливается под большую грудную мышцу. При этом мышца используется для покрытия верхней части имплантата, а нижняя часть покрывается тканью железы. Благодаря этому имплантат расправляет ткани молочной железы, что дает выраженный эффект лифтинга. В верхней части груди дефицит ткани компенсируется за счет большой грудной мышцы, в результате чего молочная железа обретает наиболее естественную и красивую форму.

Операция выполняется в двух плоскостях с целью поднять и расправить железу на имплантате для устранения начальной степени птоза, тубулярности или асимметрии груди.

Процедура проводится в два этапа: 

1 этап — молочная железа отделяется от мышцы; 

2 этап — производится формирование кармана для имплантата под большой грудной мышцей, после чего непосредственно устанавливается имплантат. 

Такой способ позволяет распределить мягкие ткани непосредственно по контуру имплантата и придать груди красивую подтянутую форму. Разрез подмышкой через несколько месяцев станет незаметен.

Шов через 2 недели после операции

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Через 3 недели после операции

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Через 4 недели после операции

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Преимущества увеличения груди двухплоскостным способом: 

- продолжительность операции – около 30 минут; 

- с помощью увеличения груди можно решить проблемы тубулярности, птоза 2-3 степени, а также асимметрии; 

- отсутствие рубцов и шрамов на груди; 

- период восстановления – до 7 дней. 

Замена имплантата 

Если хирург не владеет техникой операции через подмышку, он может считать, что замена импланта возможна только через субмаммарный доступ. Реэндопротезирование молочной железы, несмотря на контрактуры, мы проводим сейчас через подмышку. Эта техника у нас отработана. 

Что касается ограничений по размеру, то мы довольно редко устанавливаем очень большие импланты (более 400 кубиков). Все индивидуально. А установить имплант объемом 400 и более кубиков через подмышку возможно. 

Пациентка, желающая увеличить грудь при помощи импланта более 400 сс, имеет размер собственной ткани порядка 250-400 кубиков. Добавляя 400 кубиков импланта к груди с объёмом 400, мы получаем объем около 800 и более кубиков. В таком случае риск птоза молочных желез увеличивается, и со временем придется делать подтяжку груди. Некоторые женщины подписывают индивидуальное согласие на возможность коррекционной операции и, в исключительных случаях, после консилиума, мы проводим увеличение большими имплантами. 

При правильной технике исполнения никаких рисков при установке через подмышку нет. Хирург идет подкожно до края большой грудной мышцы, либо до железы, не углубляясь под фасцию. Там нет ни лимфоузлов, ни сосудистых, ни нервных пучков. 

Блохин Сергей Николаевич: 

Образно говоря, поставить импланты через субмаммарный доступ может даже поросенок, если ему подобрать хирургические перчатки. Это очень простой доступ. И он имеет очень много недостатков. 

В первую очередь, этот шов находится на видном месте, он не исчезает никогда и сделать с ним практически ничего нельзя. Он не поддается шлифовкам, поскольку находится под натяжением. 

Профессиональный пластический хирург не может себе позволить такой результат. Я должен оставлять минимальные и незаметные рубцы, прятать их в переходах, кожных складках. И имплантаты следует устанавливать так, чтобы грудь смотрелась совершенно естественной, а не увеличенной. Следов работы пластического хирурга быть не должно. 

Лет 30 назад и я делал увеличение груди через субмаммарный доступ, но очень быстро отказался от него. Сейчас я использую в основном подмышечный доступ. В редких, сложных случаях – например, при тубулярной железе, когда из аксиллярного доступа невозможно исправить грудь – мы выполняем увеличение груди через ареолярный доступ. Шов очень хорошо заживает в переходной части пигмента ареолы в кожу. Но только по нижнему полукругу ареолы, в верхней части швы ведут себя хуже. 

Бывают случаи, когда можно поставить имплант только через ареолу. Иногда только через ареолу мы можем распустить и ткань железы, и ткань мышцы в определенных направлениях. Но на ареоле следы практически незаметны. Ареола – это пигментированная кожа особого состава, гистологически она отличается от кожи. 

Имплант любого размера мы можем заменить через подмышечный доступ. Мы и гель достаем через подмышку, и капсулу убираем через подмышку. Да, это сложно. Через субмаммарный доступ в сто раз проще. Но следы, которые остаются после такой операции, неприемлемы в пластической хирургии. 

Не бывает нетравматичных доступов – в любом случае мы разрезаем кожу и расслаиваем ткани. Технически ареолярный доступ в 10 раз сложнее субмаммарного. Не каждый хирург может правильно выйти в слой, где нужно ставить имплант. Подмышечный доступ тоже очень непростой. При неправильном его использовании можно нанести серьезный ущерб пациенту, травмировать сосудисто-нервный подмышечный пучок. Нужно знать направление разреза, знать, как правильно сделать туннель под железу. Если четко знать технологию, ничего не заденешь. Если нарушить технологию или не знать ее, то да, можно задеть. Но и при субмаммарном доступе это тоже возможно. 

Я никогда не иду на операцию совершенно спокойно, все 35 лет я испытываю волнение. Этому меня научили мои учителя: на самом ровном месте человек может споткнуться. Мы вмешиваемся в живой организм, и предсказать реакцию его индивидуальной анатомии невозможно. Поэтому никогда нельзя терять бдительность и осторожность. Никогда нельзя оперировать автоматически, нужно перепроверять каждый шаг. Если упустить нестандартную ситуацию из-за своей несобранности или самоуверенности, это может привести к трагедии. Это принцип моего подхода в хирургии и этому я учу своих учеников.

Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими увеличение, подтяжку или уменьшение груди, приходите к нам на форум в раздел Маммопластика