Пластические операции
Подтяжка овала лица: коррекция подбородочных складок - брылей (Ищенко Андрей Леонидович) (обновлено 10.09.2012)
Где находятся подбородочные складки, называемые в народе брыли, и из чего они состоят?
Брыли – это анатомическое образование, состоящее, преимущественно, из жировой клетчатки и кожи. Они находятся в нижней зоне лица (овал лица), как бы окаймляя подбородок с двух сторон. Это безмышечная область, в которой отсутствуют плотные анатомические структуры, что и является причиной провисания. С возрастом окружающие данное анатомическое образование мышечно-аппоневротические структуры становятся дряблыми и перестают удерживать жир. Эта же анатомическая особенность обусловливает сложности коррекции брылей, ведь рыхлые и пористые структуры плохо подвергаются фиксации и перемещению.
По мнению многих анатомов и хирургов, в образовании брылей частично участвует комок Биша, который является очень сложной и чрезвычайно вариабельной анатомической структурой: он может идти от височной области, переходя в пространство, расположенное под всей скуловой дугой, занимать полностью всю щеку (ее центральную часть), принимать участие в носогубных складках, в образовании зон soof (то есть, является неотъемлемой частью премалярного жирового тела), также есть еще и глоточный отрог. Многие анатомы считают, что грыжи парабульбарной (окологлазничной) клетчатки - тоже часть комка Биша.
Комок Биша – структура, представляющая собой гроздь крупных жировых пакетов (подобно грозди крупного винограда): аморфная, почти бессосудистая (есть немного сосудов в оболочке каждого пакета). Вычурность его анатомической формы была выявлена выдающимся французским анатомом Мари Франсуа Ксавье Биша (Marie François Xavier Bichat). Строение комка Биша отличается от человека к человеку. Раньше считалось, что он присутствует только у детей, а потом атрофируется. Ничего подобного. У женщин он есть почти всегда, в той или иной форме. У мужчин бывает, что нет единого комка, только фрагменты.
Рисунок 1а
Рисунок 1б
Удалить ком Биша полностью невозможно, поскольку он почти весь пронизан ветвями лицевого нерва. Удаляют только ту часть щечного фрагмента, в котором нет нервно-сосудистых образований. Мы выполняем это с большой осторожностью, четко зная, что можно удалить. При коррекции брылей мы прибегаем к удалению только той части комка Биша, которая участвует в образовании этих подбородочных складок.
Итак, коррекция подбородочных складок (брылей) сводится к тому, чтобы правильно определить, за счет каких тканей образовалась эта складка: кожа, подкожная клетчатка, жировое тело щеки или все эти компоненты вместе взятые.
Бытует мнение, что брыли хорошо убираются при помощи подтяжки СМАС со стандартным разрезом вокруг уха. Однако устранять брыли только при помощи натяжения мышечно-апоневротической системы неэффективно. Наоборот, при подтягивании СМАС эта складка может усугубиться. СМАС – апоневротическая система, не участвует в образовании подбородочных складок, но является одной из стенок щели (задней), через которую «выпадает» жировая клетчатка, образующая брыли (рисунок 1б).
При натягивании СМАС-структуры данная щель расширяется, а давление на комок Биша усиливается из-за произведенного натяжения СМАС-а, и выпадение жировой клетчатки становится еще более беспрепятственным.
Рисунок 2а
Во избежание подобного усугубления используют локальную пликацию – швы, которые позволяют «вправить» выпавшую клетчатку и ушить анатомическую щель, через которую она выпадает. Для этого предварительно разъединяют переднюю фасциальную стенку этой щели (фасция мышцы, опускающей угол рта), которая идет от кожи прямо к кости ментального отдела нижней челюсти.
Рисунок 2б
Если не сделать этого разъединения и передняя стенка брыли останется на месте, то, переместившись кверху и кзади, вся вышеописанная структура будет иметь более очерченные контуры.
Эффективность этого способа устранения подбородочной складки очень велика. Он может быть применен как отдельной операцией по улучшению контуров нижней зоны лица, так и в комплексе манипуляций, выполняемых при СМАС-лифтинге.
Период реабилитации при этих операциях имеет те же сроки, что и при любых других «открытых» (не эндоскопических) антивозрастных оперативных вмешательствах на лице.
Рисунок 3
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Коррекцию подбородочных складок можно провести и при помощи эндоскопической или миниинвазивной операции. Применяются эти методы тогда, когда становится понятно, что в образовании брыли не участвует кожа, то есть нет ее избытка, который необходимо удалять. Разрез, в этом случае, идет либо внутри ушной раковины (за козелком уха), либо за ушной раковиной в переходной складке (в области нижнего её полюса). Размер разреза составляет 1.5-3 см. Через эти разрезы мы выполняем широкую распрепаровку тканей по слоям.
При эндоскопической или миниинвазивной операциях мы разъединяем анатомическую спайку между кожей и подбородочным отделом нижней челюсти (как описано ранее и показано на рисунке 2б), а дальше пликируем подбородочную складку, как это описано ранее (только теперь под контролем эндоскопа), таким образом, уплощая её.
Нити, которые мы используем при этом, то есть делаем силовую петлю – не рассасывающиеся. Это синтетический полимер – ПОЛИПРОПИЛЕН (кстати, нити из этого же полимера, только более короткие, применяются и при вышеописанной методике). Полипропиленовая нить очень прочная, хотя нам нужна ее прочность примерно на полгода. Вообще полипропилен – один из самых био-индифферентных материалов, который остается в тканях человека на всю жизнь. Нить можно и удалить: ее функция спустя полгода завершена – ткани срослись и зафиксировались в новом положении навсегда.
Недостатком метода является то, что он имеет довольно ограниченный спектр применения. Ведь ситуация, когда подбородочные складки сформированы только за счет глубоких структур и не имеют избытка кожи – довольно редкая.
Эффективность методики велика, если изначально проведен правильный отбор пациента. От этого же зависит и долговременность эффекта.
Ранний реабилитационный период: составляет 2-4 недели. Окончательная эффективность наступает к 4-м месяцам после операции.
Рисунок 4
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Данная методика отличается от эндоскопической и миниинвазивной тем, что во время ее проведения мы выполняем прокладывание тоннеля вслепую, сцепление нитей с тканями происходит то же вслепую. Естественно ни о разъединении передней стенки ворот выпавшей клетчатки, ни о других методах обработки этой зоны речь не идет. И все же, при начальных стадиях формирования подбородочных складок, эта методика имеет хорошую эффективность! При устранении брылей при помощи нитей, нити обязательно должны крепиться к сосцевидному отростку, расположенному за ухом. Если нить оставить просто в мягких тканях, она совершенно не эффективна. Из чего бы нить ни была сделана, она должна крепиться к надкостнице.
Сама операция проводится так: делается разрез 1 см за ухом, вслепую делается тоннель под кожей до подбородочной складки. В него проводим нить до этой складки, выкалываем иглу наружу в кожу, не вынимая нить, далее вторым острием, на ощупь, подхватываем пласт нависающей ткани, из которой состоит брыля, и возвращаем иглу в исходное положение к началу тоннеля, таким образом формируя нитевую петлю в глубоких тканях. Эту петлю натягиваем, перемещая ткани кверху. Фиксируем (пришиваем) ее к накостнице сосцевидного отростка.
Рисунки 5а, 5б, 5в, 5г
Нити можно проводить через ткани, не отпрепаровывая их, то есть, пронизывая в толще, но мы предпочитаем формировать тоннель, потому что при его срастании, ткани, перемещенные кверху и фиксированные нитевой петлей, прирастают к стенкам тоннеля, что является более надежной и долговечной фиксацией, чем сама нить.
Ранний реабилитационный период составляет 2-3 недели. Отек при установке нитей очень умеренный. А вот кровоподтеки могут быть достаточно выраженными, потому что в тоннеле невозможно вслепую остановить кровоточивость мелких сосудов, но и выраженных гематом тоже не наблюдается из-за малой травматичности метода. Окончательный эффект наступает к 2-м месяцам после операции.
Эффективность. Стопроцентно эффективной эту методику считать нельзя. Она решает проблему нависания клетчатки в достаточно молодом возрасте. При наличии провисания других структур (мышцы, фасции, кожа) ее применять нельзя!
Применяется тогда, когда мы четко определили, что в формировании подбородочной складки участвует в основном подкожно-жировая клетчатка, а не отрог комка Биша. Определяет это пластический хирург – пальпаторно. Из некоторых признаков можно отметить, что подкожное жировое отложение более плотное на ощупь, чем клетчатка комка Биша, кроме того, при напряжении мышц, опускающих угол рта, складки, образованные комком Биша, усугубляются, а те, которые сформированы за счет подкожного жира – немного расправляются. Если эта дифференцировка чем-либо затруднена, что бывает крайне редко (особенно если в этой области уже были пластические операции), то с помощью УЗИ можно довольно точно определить, какие именно структуры принимают участие в образовании подбородочной складки.
Выполняется липосакция данной области чаще всего через небольшой прокол за козелком ушной раковины. Далее в зоне брыли выполняется классическая механическая вакуумная липосакция.
Если носогубные и подбородочные складки образуют единую линию, как бы соединяясь между собой (эта ситуация имеет собственное название «MODEOLUS» - от лат. моллюск), можно выполнить липосакцию через прокол около крыльев носа и подвергнуть липоаспирации и носогубную и подбородочную складки единым полем.
Эффект. При изначально правильной оценке ситуации (нависание складки за счет подкожного жира) эффект стойкий. Окончательная эффективность наступает к 2-м месяцам после операции.
Реабилитационный период: отек умеренный, кровоподтеки минимальные и их деградация наступает через 2-3 недели.
Этот способ оказывается эффективным при начальных возрастных стадиях формирования брылей: высокочастотный метод направлен на создание в проблемной зоне очень высокой температуры, порядка 50 градусов по Цельсию. Причем непосредственно под кожей температура составляет 40-42 гр., а при обработке клетчатки и фасциальных структур она составляет 45-50 гр.
Принцип методики таков: через прокол в углу рта вводится электрод (игла). Она проводится до места нависания складки, причем в 2-х слоях: один слой - под кожей (с меньшей температурой воздействия), а другой над фасцией – СМАС-ом (более горячее воздействие). Под действием тока высокой частоты, все структуры, составляющие подбородочную складку, «провариваются». Это заставляет плавиться жировую клетчатку, стойко сокращает коллагановые волокна глубоких слоев дермы и фасциальных структур. Впоследствии данная зона рубцуется, то есть приобретает глубокую рубцовую плотность, не оставляя никаких следов на поверхности кожи!
Рисунок 6а
Для выполнения данного типа манипуляций применяются специально созданные для этого электродные насадки на аппараты: “MARTHYN”, “SURGETRON”, “ASCLEPION” и другие.
Для равномерности воздействия и наибольшей стойкости эффекта, процедуру нужно повторить 2-3 раза с интервалом в 2-3 недели. Кстати, такой обработке можно подвергнуть и все лицо, вернее, самые его проблемные области.
Реабилитационный период. Сроком на 3-7дней на место обработки наклеиваются стрипы для закрепления результата. Отек может быть достаточно выраженным и сохранятся 7-10 дней, возможно незначительное шелушение кожи.
Эффективность. Планируемый эффект подтягивания развивается в последующие 3-4 недели. Эта методика эффективна не для всех: важно заранее определить степень возрастных изменений тканей данной области.
Рисунок 6б
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Некоторые хирурги выравнивают брыли при помощи липофиллинга, заполняя жиром области рядом с брылями. В том случае, если брыли стали рельефны за счет атрофии клетчатки подбородочной области, липофиллингом можно выровнять данную область. Преимущества методики – привнесенные жировые клетки более стойкие по сравнению с природными, потому что после их вторичного приживления вокруг каждой образуется плотная оболочка, которая держит и остальную, окружающую ее ткань. Это хороший стойкий пластический материал!
Провисание усугубляют филлеры (гели), так как они состоят из воды и дополнительно притягивают к себе воду, что утяжеляет ткани, в то время как жир легкий, он плавает.
Недостатки. Эта методика имеет очень ограниченные показания, так как у области брылей несколько неподходящая для липофиллинга анатомия. Введенный по нижнему контуру лица, жир визуально утяжеляет лицо. А если брыли образовались за счет нависшего избытка жировой клетчатки, то липофиллингом их можно только усугубить!
Реабилитационный период: отек умеренный, кровоподтеки минимальные и их деградация наступает через 2-3 недели. Приживление жира наступает в срок от 1 до 3 месяцев.
Установка имплантата в подбородок
Если подбородочные складки обусловлены анатомически неразвитым или скошенным подбородком, что бывает достаточно часто (это анатомическая особенность, связанная с креплением связочного аппарата «ворот» брыли), то установка имплантата сказывается положительно на их устранении. В технике операции мы рассекаем анатомические фасциальные структуры, формирующие подбородочные складки, и, перемещаясь вперед, они сглаживаются.
Недостатков у методики практически нет. Иногда ее надо дополнить высокочастотной электроредукцией или RF-лифтингом для более выраженного косметического эффекта.
Эффективность. Даже маленький имплантат поспособствует устранению брылей. И это бесспорный факт. Поэтому мы часто дополняем методику СМАС-лифтинга постановкой имплантата.
Рисунок 7
Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.
Реабилитационный период. Фиксирующая повязка снимается на 10-11 сутки после операции, далее отечность сходит в сроки, составляющие 2-4 недели. Окончательная эстетическая эффективность наступает к 2-4-м месяцам после операции.
Терапевтическая косметология: RF-лифтинг
Эта методика основана на том, что, проходя по биологическим средам (живым тканям), радиоволна воздействует своей высокой температурой только на дерму и гиподерму (слой подкожно-жировой клетчатки), то есть конкретно на отвечающие за косметический эффект кожные участки, при этом эпидермис - верхний слой кожи - остается нетронутым.
Существует 2 типа аппаратов (режимов воздействия): биполярный и монополярный. Режим выбирается в зависимости от степени выраженности возрастных изменений, статуса тканей (тургор, толщина и т.д.). На сегодняшний день самыми современными и эффективными считаются следующие приборы, созданные для этой процедуры: «ASCLEPION RF», «SmartXide 2», «Revital RF», «Palomar» и другие.
При биполярном воздействии радиоволна из одного источника сталкивается с одновременно посылаемой такой же радиоволной второго источника. На месте их столкновения и возникает разогрев ткани. Монополярное воздействие использует столкновение радиоволны с тканями, где и происходит их разогрев от данного столкновения. Такое увеличение температуры ткани вызывает локальное, управляемое воспаление, которое ведет к усилению выработки тканями всех биологически активных веществ. При этом уходит пастозность (постоянно существующая отечность) тканей, за счет усиления кровообращения исчезает лимфостаз. Кроме того, по истечении 2-3 месяцев, при которых проводят от 5 до 8 сеансов RF-лифтинга (по индивидуальной схеме и мощности), ткани обработанной зоны становятся более плотными и менее пористыми, а значит, теряют способность отекать. И это один из стойких компонентов косметического эффекта RF-лифтинга.
Реабилитационный период практически отсутствует. Максимум - может появится незначительное шелушение кожи. Это идеальный метод для молодых женщин, которым еще не показана пластическая операция и которые не могут в силу своей рабочей занятости переживать довольно долгий период послеоперационной реабилитации.
Недостатки. Эффект есть всегда, но частичная эффективность - вот единственное побочное явление. Происходит это из-за того, что изначально врач-косметолог неправильно определяет причины, образующие подбородочные складки, переоценивая терапевтические методы воздействия на них.
Выводы
Сложно все учесть все – консистенцию ткани, тургор, сократимость и многое другое, - но опытный врач может предвидеть эффективность того или иного метода на 80-90%!
Методов много, но, все равно, полное стирание подбородочных складок – это проблема. Есть некоторое количество пациенток, у которых были применены практически все перечисленные методы воздействия на подбородочные складки, и, в результате, был получен частичный эффект. Он, конечно, достаточно хорошо заметен, но не 100%-ный. Радует только то, что количество этих случаев гораздо меньше, чем случаев с выраженным стойким косметическим эффектом!
Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими омоложение лица, приходите к нам на форум, раздел Антивозрастные операции
Я писала о полном удалении железы. Мастэктомия. Подробнее
Ттт . Подробнее