Какое место филлеры гиалуроновой кислоты (ГК) занимают в вашей практике?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Появление филлеров ГК мной было встречено с большим воодушевлением: подкупала простота и безопасность. Область применения в моей практике ограничивалась губами и носогубными складками. Больше 2 мл я никогда не вводил. Однако прошло время, и производители расширили области применения, показания и объемы введения. Появились длительно рассасывающиеся препараты. Многократно возросло количество людей, которым был введен когда-либо филлер. И появились проблемы, с которыми мы раньше не сталкивались.

Я не стану касаться таких общих проблем как нагноение, образование гранулем, сосудистые нарушения, миграция филлера и т. д. Как хирург, постоянно оперирующий большое количество лиц, теперь я должен уделять много внимания ранее введенным филлерам: куда, сколько, когда и какие препараты были сделаны. Это влияет на план операции и ее исход.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

За последние годы я очень пересмотрела концепцию работы с пациентами. На первое место сейчас ставлю работу с качеством кожи, связочного аппарата, соединительнотканных структур. Работу с объёмами оставляю на самую последнюю очередь, исключительно для тех зон, где есть дефициты объёмов или для гармонизации лица, а иногда в случаях реабилитации (если есть ямы, бугры, асимметрия после пластических операций). Поэтому использование филлеров на основе ГК значительно снизилось в своей практике, пересмотрено их количество и техники введения.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Последнее время я все меньше и меньше использую филлеры, а также уменьшается количество филлера на основе ГК, которое я могу ввести в одну процедуру. Есть зоны, в которые я раньше инъецировала, а сейчас от них отказалась: нос, носослезная борозда, пальпебромалярная борозда и в целом вся средняя треть.

Вы считаете филлеры ГК универсальным препаратом или они имеют определенный круг показаний?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

ГК – наиболее изученный, дающий наименьший процент осложнений и наиболее широко распространенный филлер. Каждый производитель пишет свои показания к области применения препарата, исходя из сроков резорбции, вязко-эластических свойств и молекулярной массы препарата. Но практика применения вносит свои коррективы. Кто-то из врачей, опираясь на свой опыт и личное мнение, расширяет безгранично области применения, другие ведут себя более осторожно и консервативно. Я отношусь к последним. Считаю, что недопустимо править филлером скелетные деформации. Это выглядит неестественно и создает неоправданные риски. ГК предназначена для коррекции мягких тканей. Для коррекции подбородка, углов нижней челюсти и скул приходится вводить очень большие объёмы филлеров, и это рискованно. Надо помнить, что ГК является инородным веществом, а значит в неё не врастают сосуды, она может медленно мигрировать в тканях, в ней нет иммунной защиты. Чем шире вы трактуете возможность применения ГК, тем с большей вероятностью столкнетесь с проблемами и недовольством пациентов. Если косметолог с помощью ГК взялся сужать вход во влагалище, то жди скорых сюрпризов.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

Я перестала считать филлер универсальным препаратом. Считаю, что можно использовать только по показаниям, особенно у возрастных и у оперированных пациентов, пациентов-диспластиков. Возрастных пациентов, склонных к застойным явлениям, беру на контурную пластику в самом конце – вишенкой на торте, после работы с качеством кожи и соединительнотканных структур. В молодом возрасте – для гармонизации и восполнения объёма спокойно использую филлер сразу.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Определенно филлеры имеют единственное показание – восполнение утраченного объема и/или акцентуация определенных областей с анатомическим дефицитом объема. Филлеры не дают эффекта лифтинга, а, восполняя объём, смещают акценты светоотражения, меняя восприятие лица.

Какие объёмы ГК допустимы по Вашему мнению среднему пациенту?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Я всегда стремлюсь вводить минимально необходимое количество ГК для достижения выраженного эффекта. Это относится не только к ГК, но и ко всем филлерам. Эффект от введения должен удовлетворять пациента и не бросаться в глаза окружающим.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

По допустимым объёмам однозначно сказать сложно, но несколько лет назад работала гораздо большими объёмами. Сейчас максимально ввожу не больше 3 мл препарата и это, как правило, работа с подбородком, углами челюсти, висками. Значительно меньше работаю со средней третью, ввожу не более 1 мл.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Около 2-4 мл ГК преимущественно в нижнюю треть: губы, подбородок, углы нижней челюсти.

Насколько можно полагаться на рекомендации производителей по срокам резорбции препаратов?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Ориентироваться на эти сроки можно, но полностью доверять нельзя. У ряда людей скорость метаболизма ГК более высокая, к тому же имеет значение зона введения.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

Еще около 7 лет назад сроки резорбции соответствовали заявленным. Затем в эволюции препаратов появилось такое свойство, как пластичность (G-prime, способность возвращаться в исходное состояние после надавливания, сжатия препарата). Как мне кажется, именно эта генерация препаратов стала несколько непредсказуемо биодеградировать. А также повлияли техники full face, когда вводится от 3 и иногда до 18 шприцев в одну сессию. Эти факторы привели к увеличению сроков биодеградации препаратов. Также на увеличение сроков нахождения филлеров в мягких тканях, на мой взгляд, влияет смешивание различных препаратов. Это касается и смешивания разных брендов ГК, и различных составов в рамках одного бренда. Однако по-прежнему есть пациенты, у которых сроки резорбции соответствуют заявленным производителем — как правило, при введении небольшого количества препарата и не всех производителей.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

После начала использования УЗИ-исследования мы начали находить в тканях филлеры в различных стадиях деградации возрастом до 6-8 лет. Прежде всего биодеградация зависит от бренда филлера, области введения, особенностей ферментной системы пациента, других косметологических процедур. Филлеры некоторых производителей мигрируют, интегрируются в подкожно-жировую клетчатку и не подвергаются резорбции гораздо большие сроки, чем указано производителем.

Существует ли отличие в скорости резорбции филлеров ГК в зависимости от места введения?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Такая зависимость есть. Сравнительно быстро уходят филлеры из губ. А вот в подглазничной и скуловой области филлеры могут оставаться до 10 лет.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

Да, безусловно существует. В периорбитальной зоне (носослезная, носощечная, пальпебромалярная борозды) мы имеем самые непредсказуемые сроки. Иногда через 7-8 лет на УЗИ мы видим препарат. Порой это фиброз или частично резорбируемый филлер, а иногда абсолютно интактный, без признаков фиброза, или капсулированный. Конечно, и в средней трети и в области подбородка мы это тоже можем наблюдать, но все же самая непредсказуемая зона – подглазничная область! Поэтому все реже мы прибегаем к коррекции этой зоны филлерами на основе ГК.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Да, зависимость прямая: место введения, слой введения, наличие предыдущего филлера, объём филлера в один болюс.

Насколько Вы полагаетесь на анамнез, когда хотите узнать объём, место введения и давность введения препарат. Вы считаете полученную информацию полезной, достоверной?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Анамнез имеет важное значение, но меня больше интересует сам факт введения ГК в лицо. Если факт подтверждается, то я обращаю более пристальное внимание на все лицо, а не только на те места введения, которые указывает пациент. Иными словами, полного доверия анамнезу нет. Причины этого недоверия следующие:

·      Людям свойственно забывать локализацию, количество и даты введения;

·      Пациенты не всегда правильно информированы или не поняли объяснений врача;

·      Филлеры имеют свойство мигрировать, часто куда им вздумается.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

В последнее время у нас появился такой достоверный метод диагностики, как УЗИ мягких тканей лица. Он позволяет определить состав наполнителя, срок давности, наличие воспаления, фиброза, глубину расположения, размер, расположение относительно сосудов и пр. Безусловно, мы полагаемся и на анамнез, но иногда пациенты не помнят названий препарата или вообще того факта, что в эту зону им был введен филлер). В своей практике я больше полагаюсь на УЗИ, особенно если у пациента было значительное количество инъекций.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Анамнез, конечно, собираем, но полагаться только на него не стоит. Он помогает при УЗИ определить зоны для более внимательного изучения. Только инструментальные методы исследования, такие как УЗИ и КТ, дают более-менее достоверную картину о наличии, точной локализации, объёме, смешении филлеров на основе ГК и их отношение с сосудами лица.

Какие дополнительные методы обследования вы используете, чтобы выявить ГК?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

В первую очередь я полагаюсь на ультразвуковое исследование. В сложных случаях используют МРТ.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

К таким методам исследования относится УЗИ мягких тканей лица, в редких случаях – КТ (когда препарат диффузно расположен в подкожной клетчатке). Но по большей части мы опираемся на первый метод. Сейчас достаточно аппаратов с хорошим разрешением, визуализацией сосудов. Также под УЗИ мы можем более прицельно ввести гиалуронидазу в случае необходимости. Но и здесь иногда, даже при точном попадании в филлер, мы не можем его растворить полностью.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

В основном УЗИ исследование. В спорных случаях КТ.

Существуют пациенты, которым многократно и в большом количестве введены филлеры, часто разной химической природы. Вы выделяете таких пациентов? Тактика поведения с ними?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Да, такие пациенты встречаются, и отношение к ним настороженное. Оперировать их очень сложно из-за сильных изменений в тканях. Нет никакой уверенность, что, не дождавшись окончания реабилитации, пациент не начнет корректировать лицо филлерами. Чаще всего инициаторами неконтролируемого введения филлеров являются сами пациенты. Нередко они обращаются сразу к нескольким врачам и настаивают на повторных введениях филлеров.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

Да, пациенты, которым введены наполнители не только разной химической природы, но и разных компаний-производителей филлеров ГК, с разными механизмами стабилизации, имеют некоторые особенности. Мы получаем и отсроченные отеки, и фиброз, и значительное увеличение сроков  биодеградации, миграцию, интеграцию препарата в подкожную клетчатку диффузно,  имбибирование в мышцы (пропитывание мышц, в некоторых случаях нарушающее их нормальное сокращение). В последнее время вообще предпочитаю не работать некоторыми брендами препаратов. Есть такие, которые «конфликтуют» с другими производителями, ими я перестала работать.

Тактика поведения с такими пациентами – работать филлерами в рамках одного бренда, ждать полной биодеградации и только потом вводить еще или работать другими методиками, можно отправить на липофилинг к хирургам. В общем – работать аккуратно и осторожно с ними.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Да. Таких пациентов становится все больше. В основном это пациенты 35-40, которые в определённый момент жизни вводили филлеры на основе ГК достаточно беспорядочно, пытаясь решить ими все возникающие проблемы. В определённый момент, часто достаточно резко, наступает преходящий отёк лица, который не всегда зависит от образа жизни, и каждое утро он либо есть, либо его нет. Прежде всего, таким пациентам показано УЗИ мягких тканей с локализацией болюсов филлера, его отношения к сосудам лица, так как часто сосуд попадает в окружение филлера с нарушением кровотока, степени биодеградации филлера. В спорных случаях, когда филлер мимикрирует под подкожно-жировую клетчатку, показано КТ. Следующим этапом растворение филлера ферментом и в дальнейшем процедуры по восстановлению соединительнотканного каркаса лица с помощью аппаратов.

Удаление филлеров гиалуронидазой

Влияние лидазы на собственные ткани, повреждение собственных тканей – это миф или имеет место?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Лидаза  избирательно растворяет (рвет длинные цепи) свободную гиалуроновую кислоту, то есть ту, что введена врачом. Собственная гиалуроновая кислота связана с белками и устойчива к действию лидазы, поэтому собственные ткани не повреждаются. До появления филлеров лидазу активно многие годы кололи в ягодицы (курсовые инъекции лидазы в ягодицы широко применялись гинекологами для лечения воспалительных заболеваний придатков и при непроходимости труб) и никто провалов ткани и обвисания ягодиц не наблюдал. Я лично многие годы ввожу лидазу и не видел ни одного случая повреждения собственных тканей.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

В своей работе использую Лонгидазу. Слышу огромное количество историй от пациентов, что лонгидаза «разъела все ткани» и пр. Спорить не буду, скажу лишь за себя: за 16 лет я ввела огромное количество лонгидазы, но ни в одном случае не имела такой проблемы: ни я, ни окружающие меня коллеги. Говорю исключительно о своем опыте использования!

Да, после введения фермента у некоторых пациентов появляется отек, порой значительный. Когда он проходит, ткани оседают (можно сравнить со сдутым парашютом) и первые несколько дней мы видим некоторую дряблость/помятость кожи, которая самостоятельно разрешается в течение нескольких дней или недели. Не более того!

Предполагаю, что такие истории могут возникнуть при вливании огромного количества фермента или вовсе не лонгидазы, или был достаточно большой объём филлера, который растворился и появились провалы, соответствующие объёму растворенного филлера. Мы скорее имеем другую проблему – вводим лонгидазу, а филлер не растворяется. Один-два-пять-семь раз, а он становится чуть меньше, но не уходит.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Инъекции фермента под контролем УЗИ делает растворение филлера более прицельным, с минимальным попаданием в окружающие ткани. Часто даже после растворения филлера в глубоких слоях в средней трети и в носослезной борозде кожа век реагирует временным снижением тонуса, что может очень пугать пациентов. Два пути решения: либо подождать, пока восстановиться само, так как обновление всего экстрацеллюлярного матрикса идёт постоянно, либо помочь с помощью аппаратов и инъекций, дополнительно стимулирующих фибробласты.

С чем связан ажиотаж вокруг этой темы?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Для этого есть несколько предпосылок:

·      Лицо является фундаментальной областью в поведении человека, ему оказывается усиленное внимание и придается особое значение – как в социальной жизни, так и в состоянии внутреннего мира. Любые изменения душевного, внутреннего, социального состояния отражается на лице. Человек вдруг начинает иначе накладывать макияж, ковырять лицо, уделять внимание форме носа, бровей. Бывает, что такие состояния становятся непреодолимыми.

·      Человеку свойственно искать простые и понятные ему самому решения и перекладывать вину на других. Назначать виноватых. Привлекать к своей проблеме через СМИ как можно больше сочувствующих любыми способами, чтобы доказать свою правоту.

·      Ошибочные выводы: растворение филлера воспринимается как потеря собственных тканей.

·      Ослышки, недопонимание. Для ряда пациентов нет разницы между словами лидаза, липаза, коллагеназа. А это принципиально разные препараты и последние как раз могут вызывать потерю ткани.

·      Сокрытие информации: пациенты могут быть неправильно информированы, какой препарат им ввели.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

Ажиотаж вокруг этой темы связан с историями, которые крутятся в интернете. В которых, я считаю, нужно разбираться. Как правило, оказывается, что была вовсе не лонгидаза, а какой-то авторский коктейль неизвестной природы, или было страшно, но потом прошло, а «потом я опять уколола филлер и снова все отекло, и я опять ввела фермент» и т. д. А еще мазала бадягой, чтобы быстрее все прошло, в результате чего пересушивала кожу и пр. Влияет восприятие самого пациента, который забыл, как выглядел без филлера. И количество проведенных процедур: больше процедур – больше ажиотажа.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Чем больше зон актуально для инъекций, чем больше инъекций проводится, тем больше отсроченных и немедленных нежелательных явлений.

Насколько достоверны жалобы пациентов на атрофию собственных тканей?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Эти жалобы субъективны. Не видел ни одного достоверного подтверждения жалобы на атрофию собственных тканей. Сравнение с паспортным фото, с фото 10-летней давности или выполненным при другом свете невозможно. В то же время при осмотре выясняется, что пациент сильно худел в последнее время, или имеет выраженное возрастное снижение тонуса кожи, или кожа имеет постакне рубцы, множество шлифовок. Иными словами, проблемы были уже до введения лидазы, но акцентировать на них внимание пациент стал только сейчас.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

Считаю, что пациент привыкает к объему, обусловленному наличием филлера в тканях, и когда филлер растворяют, происходит быстрая потеря этого объёма, которая воспринимается как атрофия мягких тканей. Другого я в своей практике не встречала.

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Филлеры на основе ГК чаще используются для восстановления утраченного объема. Когда мы растворяем введённый объём, мы уменьшаем поддержку для лежащих сверху тканей, и кажется, что собственные ткани атрофировались. Но это не так. Фермент не влияет на собственную жировую ткань и не способен повредить крупные собственные связки лица.

Вызывает ли удаление ГК мелкие морщины и сухость кожи?

Гурьянов Андрей Станиславович, пластический хирург:

Я уже отмечал, что растворяется только не связанная с белками гиалуроновая кислота. То есть препарат, принесенный извне. Влажность/сухость кожи определяется способностью рогового слоя кожи пропускать и задерживать воду, а также выделять кожное сало для предупреждения высыхания. Пилинги, лазерные шлифовки могут нарушить функцию рогового слоя и вызвать сухость. Такой забавный случай недавно имел место: пациентка обвиняла врача в сухости кожи, которая появилась через несколько месяцев после лидазы. А на поверку оказалось, что она иссушила кожу пилингами.

Ибракова Ольга Сергеевна, косметолог:

Да, удаление ГК вызывает сухость и мелкие морщинки, которые полностью купируются самостоятельно в течение 1-2 недель. За исключением случаев, когда филлер – например, в подглазничной зоне – был с гиперкоррекцией. Тогда сухость пройдет, но часть морщин останется, т. к. кожа была над ним перерастянута – тот самый «сдутый парашют».

Быковская Татьяна Олеговна, косметолог:

Временно может создаваться такой эффект. Но все восстанавливается либо само со временем, либо с помощью аппаратов.