«Никто не молод после сорока лет, но мы можем быть неотразимыми в любом возрасте» (Коко Шанель)

Сегодня, благодаря стремительному развитию эстетической медицины, выражение «неотвратимая старость» постепенно превращается в анахронизм. Совершенно необязательно ежедневно страдать, замечая, как оплывает лицо, появляются морщины, заломы, складки. Вовремя выполненное омоложение лица позволит на долгие годы сохранить привлекательность, а значит – и высокую самооценку, превосходное настроение, успешность и ощущение полноты жизни.

При планировании и выполнении комплексного омоложения необходимо учитывать все уровни возрастных изменений, которым подвергается наше лицо:

1. Ухудшение качества кожи:
- снижается эластичность, упругость, тургор;
- появляется сеточка мелких морщин в уголках глаз, вокруг рта и глубокие заломы кожи в области лба, межбровья, носогубных, носослезных борозд, морщины марионеток и т.д.;
 - появляется неровность цвета лица – дисхромия, усиливается пористость и т.д.

2. Уменьшение объемов мягких тканей – липоатрофия. Глубокие жировые пакеты «худеют», а подкожно-жировая клетчатка (поверхностный жир с плотно спаянной с ним кожей) сползает вниз под действием гравитации из-за уменьшения подпорки, «подушки».

3. Дополнительно к этому резорбция (рассасывание) костей лицевого скелета приводит к тому, что внешне лицо худеет, начинает производить впечатление изможденного, усталого.

4. Гравитационные изменения мягких тканей лица и шеи обусловлены растяжением тканей, дряблостью и провисанием кожи. А также они появляются вследствие липоатрофии и уменьшения объемов на лице, что проявляется западениями, углублением морщин и появлением складок.

Исходя из вышеперечисленного, логично предположить, что при проведении омолаживающей операции лица необходим комплексный подход с учетом коррекции большинства проблем: устранения избытков кожи, восполнения утраченных объемов, улучшения качества кожи.


При детальном осмотре нашей пациентки выявлено:


 
- в области лба и переносицы выражены динамические горизонтальные морщины и «морщины гордецов»;

- появилось опущение бровей, в особенности наружной их части.


Принято решение о выполнении эндоскопического лифтинга латеральных концов бровей через небольшие разрезы, сделанные в височной области волосистой части головы. Это даст нам эффект приоткрывания углов глаз и устранит усталый, грустный вид. Дополнительно - липофиллинг морщин лба с последующим  введением ботокса в позднем послеоперационном периоде.

В области верхних век имеются небольшие избытки кожи, внутренние жировые грыжи, а также атрофия подкожно-жировой клетчатки подбровных областей, появилась А-образная деформация верхних век.

Для того, чтобы выполнить омоложение в этой зоне, разберем старение данной области. На схеме слева направо:
  

1. В молодом возрасте в области верхних век нет избытков кожи, подбровные области выглядят наполненными.

2. С течением времени истончается подкожно-жировой слой, в результате чего появляются излишки кожи. В некоторых случаях, вследствие «скелетизации» подбровных областей и появления избытков кожи, формируется так называемая А-образная деформация подбровных областей.

3. Теперь, если удалить только избытки кожи и жировые грыжи, глаза будут выглядеть запавшими, возрастными, провалившимися или «лысыми».

4. Схема размещения жира при выполнении липофиллинга подбровных областей.

5. Результат верхней блефаропластики в сочетании с удалением излишков кожи – области вокруг глаз возвращается юношеская мягкость и наполненность.


Нашей пациентке с целью коррекции возрастных изменений в области верхнего века будет выполнена классическая верхняя блефаропластика с удалением излишков кожи, жировых грыж во внутренних углах глаз. Поскольку отмечается запустевание и появление А-образной деформации подбровных областей, для получения эффекта красивого наполненного века показано заполнение этой зоны собственным жиром для придания припухлости, детской наполненности.




Избытков кожи в области нижних век нет, но имеются выраженные мешки под глазами, обусловленные глубокой носослезной бороздой, выраженностью грыжевых мешков нижнего века.

Также наблюдаются отечность и синюшность подглазничных областей.

Выбор хирургической тактики в этом случае сомнению не подлежит – трансконъюнктивальная блефаропластика. Разрез для удаления грыж будет выполнен на внутренней поверхности нижнего века – конъюнктиве. Преимущество данного вида операции – отсутствие наружных разрезов, а значит и послеоперационных следов.




Помимо этого, у нашей пациентки есть анатомическая предрасположенность к слабости нижнего века. Мы наблюдаем отрицательный вектор, обусловленный отсутствием опоры из мягких тканей в сочетании с недостаточной проекцией скуловой кости. У таких пациентов при выполнении изолированной нижней блефаропластики и/или наполнения средней зоны (филлерами или аутожиром без эндоскопической или классической подтяжки средней зоны лица) высокий риск получить осложнение в виде округления глаза или выворота нижнего века.

Данный вектор отражает взаимоотношение между положением глазного яблока и мягкими тканями скуловой области – это воображаемая линия, соединяющая скулу и наиболее выступающую точку роговицы глаза. Если эти две точки находятся на одной прямой линии, то такое положение называется «нейтральный вектор» - красная пунктирная линия на схеме.

   


В случае, если скуловая область уплощена, а глазное яблоко выступает кпереди относительно нижнего края орбиты, такой вектор называется «отрицательным» - на рисунке обозначен черной пунктирной линией.

На представленном фото хорошо видно уплощение средней зоны лица, которое связано с утратой объема мягких тканей и особенностями строения лицевого скелета. Уже появились нависания носогубных валиков. Выбор тактики: подтяжка SMAS лоскута в вертикальном направлении в сочетании с липофилингом скул с целью придания объема скуловым областям, выравнивания контура овала лица, обеспечения опоры и поддержки области нижних век.

Поскольку лицо у пациентки достаточно худое, для улучшения контура овала лица и шеи, а также восстановления объема скуловой области, устранения обвислости щек в виде нависания носогубного валика, принято решение о выполнении подтяжки средней и нижней трети лица с двухуровневой пликацией SMAS (поверхностной мышечно-апоневротической системы лица) – модификация операции пликация SMAS по Литтлу. Пликация (от англ. plication – складка) – формирование дупликатуры или складки путем сшивания мягких тканей между собой без их иссечения.

 


Рис. 1. Схема проведения подтяжки лица и шеи по W. Little: а – синим цветом обозначена зона отслойки кожи, б – уровень пликации SMAS.

На схеме (рис. 1а) синим цветом обведена зона отслойки кожи, которую предлагает проводить Dr. W. Little. Видно, что эта область достаточно обширная: начинается от виска, распространяется до латерального угла глаза, крыла носа и практически до уровня угла рта. При работе на глубоких тканях лица доктор предлагает проводить пликацию SMAS в проекции линии, проведенной от крыла носа до края мочки уха (рис. 1б). При этом в шов захватываются ткани на 1-2 см ниже и вышележащие относительно вышеуказанной линии. Таким образом восстанавливается утраченный объем скуловой области, а также улучшается контур овала лица и шеи.

Довольно часто после выполнения подтяжки лица по методике  Dr. W. Little вследствие такой обширной отслойки кожи может происходить обратимое повреждение концевых веточек лицевого нерва. Вследствие этого у пациенток долгое время может сохраняться снижение чувствительности и парестезии в области щек, и кожи верхней губы. Поэтому, мы в своей практике применяем модифицированную, более безопасную методику фейслифтинга по Dr. W. Little, предполагающую менее обширную отслойку кожи в сочетании с пликацией SMAS на двух уровнях. Такая техника позволяет уменьшить дискомфорт у пациентов в послеоперационном периоде и дает более выраженный омолаживающий результат. 

 

- в нижней трети лица утратилась четкость овала.  

- появились «брыли».  

- шейно-подбородочный угол сглажен.  

- появились губо-подбородочные борозды или так называемые «морщины марионеток».

Каждая из мимических мышц лица имеет свое собственное направление тяги. Именно поэтому смещение мягких тканей происходит не строго вертикально вниз или назад, а комбинированно в нескольких направлениях. Для того, чтобы получить максимально естественный и значимый результат после операции по подтяжке лица и шеи, необходимо понять, по какому вектору в каждой конкретной области лица произошло смещение тканей у данного пациента. Правильное использование направления вектора подтяжки и фиксации SMAS-лоскута позволяет нам корригировать каждую область лица и шеи соответственно, а значит получить наиболее естественный и долговечный результат. Чаще всего используемые направления векторов подтяжки – вертикальный, косой и косо-вертикальный. В нашем случае лифтинг средней зоны лица будет проводиться в вертикальном направлении, а для получения четкого контура овала лица и острого шейно-подбородочного угла показано перемещение SMAS шеи в косо-вертикальном направлении.




Возрастные изменения рта: уменьшение объема губ (особенно пострадала верхняя), непропорционально длинное расстояние между основанием носа и красной каймой верхней губы (27 мм по краям), опущение уголков рта, выраженность кисетных морщин (хорошо видно, когда пациентка разговаривает) и глубокие складки «марионеток».

Этой зоне, на мой взгляд, совершенно незаслуженно уделяется мало внимания. Сегодня можно увидеть множество пациентов, которым идеально выполнены омолаживающие операции, но их возраст определить очень легко – достаточно обратить внимание на рот. При выполнении антивозрастных операций не существует мелочей, каждая деталь имеет значение. Естественное омоложение лица в целом позволяет сбросить 10-20 лет, при этом никто не должен догадываться, что возвращение юности облика связано с вмешательством хирурга.


Для коррекции перечисленных изменений околоротовой области планируется выполнить: липофиллинг губ, носогубных борозд, морщин «марионеток». Для укорочения расстояния между носом и верхней губой будет выполнена операция по типу «булхорн»: иссечение участков кожи у основания ноздрей – зрительное укорочение расстояния между носом и верхней губой, что даст выраженный эффект омоложения. При планировании данного объема учтены пожелания пациентки – не объемные губы, а улучшение общего вида и пропорций лица, возвращение молодости облика в целом.

Мы уже писали выше, что старение происходит на нескольких уровнях и только подтяжки кожи и глубжележащих тканей для получения комплексного омоложения нам недостаточно. С возрастом происходит липоатрофия подкожно-жировой клетчатки и уменьшение объемов мягких тканей лица, а также появляются глубокие заломы и складки.


Для моделирования юношеских черт лица (которые характеризуются наполненностью и плавностью переходов), создания и восстановления утраченных с возрастом объемов, показано объемное моделирование лица с помощью липофиллинга. Поскольку во время операции пересаживается собственный жир – идеальный филлер - риск его отторжения или воспаления отсутствует. После трансплантации жировая ткань приживается на новом месте и будет обеспечивать стабильный результат 5-7 лет. Мы заранее обговорили и обсудили зоны предполагаемой пересадки жира. В нашем случае это подбровные области, скулы, носослезные и носогубные борозды, морщины «марионеток», морщины лба и губы.
 
Научно доказано, что жировая ткань обладает омолаживающими свойствами за счет присутствия в ней стволовых клеток. А они, в свою очередь, стимулируют рост новых сосудов и появление молодых фибробластов, клеток эпидермиса и т.д. В результате повышается продукция коллагена, эластиновых волокон, гиалуроновой кислоты, исчезает пигментация, улучшается кровоснабжение. Вследствие чего улучшается качество кожи лица, которое проявится через 2-3 месяца и будет сохраняться несколько лет.

  

Кроме птоза мягких тканей лица, появившихся излишков кожи, выраженных складок и морщин, у нашей пациентки атоничная, пористая, со сниженным тургором кожа с сеточкой мелких морщинок вокруг глаз, на коже верхней губы, в области под подбородком.


По окончании операции будет выполнено фракционное лазерное омоложение кожи лица и шеи. Эта процедура предполагает обработку кожи разделенным лазерным лучом, который создает рисунок в виде сетки. Во время воздействия лазера на кожу наносится множество мельчайших (толщину можно сравнить с человеческим волосом), но глубоких отверстий – микроожогов, между которыми сохраняются участки неповрежденной ткани.   
 

Благодаря тому, что участки поврежденной кожи микроскопически малы, довольно быстро запускается процесс восстановления, активируются фибробласты (основные клетки среднего слоя дермы). А они, в свою очередь, вырабатывают такие биологически активные вещества, как коллаген, эластин, гиалуроновая кислота. Именно поэтому восстанавливается тургор, эластичность и упругость кожи. Уже через 3-4 дня пациентка увидит улучшение качества кожи и цвета лица, тургора, отметит сокращение пор. Однако процесс реструктуризации дермы будет продолжаться в течение 1,5 месяцев, т. е. окончательный эффект от процедуры будет заметен через 2-3 месяца.

Подводя итог всему вышесказанному, у нашей пациентки имеется:



     
Техника операции


Рис. 2. Верхняя блефаропластика

а - по предварительной разметке иссечение лишней кожи.

б - удаление жировых грыж.

в - ушивание послеоперационной раны внутрикожным швом.



Верхняя блефаропластика выполнена по классической схеме. Разметка в области верхних век проводилась уже на операционном столе.

Перед разрезом под кожу века вводится физиологический раствор с добавлением раствором анестетика, для натяжения кожи и снижения кровоточивости. После этого намного легче выполнить разрез кожи, который проходит четко по складке верхнего века, поэтому после заживления он практически не заметен и легко маскируется макияжем.


Рис. 3. Схема выполнения трансконъюнктивальной блефаропластики.


Нижняя трансконъюнктивальная блефаропластика: перед проведением разреза на слизистой века (конъюнктиве) обязательна инфильтрация небольшим количеством раствора анестетика, содержащего адреналин с целью уменьшения кровоточивости. Через разрез в области средней трети внутренней поверхности нижнего века производится удаление трех жировых грыжевых пакетов. Послеоперационная рана ушивается обвивным швом рассасывающейся нитью. Следует отметить, что некоторые хирурги вообще не ушивают рану после выполнения трансконъюнктивальной блефаропластики.
 

Рис. 4. Предоперационная разметка


Далее по плану выполнялась подтяжка лица со SMAS-пликацией. Разметка в данном случае проводилась в палате. Пациентка находилась в вертикальном положении. Мы наметили линию разреза, которая проходит в височной области, затем впереди уха, за козелком, перед мочкой, огибая ушную раковину по заушной складке и переходя в волосистую часть головы. Затем отметили линию контура овала лица (в конце операции вы увидите, что она значительно поднимется).

Также отмечена предполагаемая зона отслойки кожи, которую мы проводим до воображаемой вертикально проведенной линии, проходящей через латеральный угол глаза. Отслойка до этой линии является безопасной, так как веточки лицевого нерва здесь располагаются глубоко под SMAS. При расширении зоны отслойки кожи существует вероятность повреждения веток лицевого нерва, поскольку они располагаются уже поверхностно. Дополнительно отмечены зоны липофиллинга.


Рис. 5. а - инфильтрация зоны отслойки, б - разрез кожи скальпелем.


Одним из обязательных условий при подтяжке лица является дополнительная инфильтрация зоны отслойки кожи физиологическим раствором с добавлением местного анестетика и адреналина. Эта манипуляция проводится с целью снижения кровоточивости (за счет адреналина, содержащегося в растворе анестетика), а также для более легкой отслойки кожи от подлежащих тканей. Затем по предварительной разметке выполняется разрез кожи скальпелем. Разрез проходит в наименее заметных зонах лица – волосистая часть височной области, впереди ушной раковины, по краю козелка с последующим обязательным формированием предкозелковой ямки, в заушной области и коже волосистой части головы.


Рис. 6. а - отслойка кожи в височной области, б - отслойка кожи в скуловой и щечной областях, в - зона отслойки кожи.


В области висков отслойка кожи проводится тупым способом (пальчиком) для того, чтобы не повредить проходящие близко под кожей нервы. В области скул, щек и шеи отслойка кожи производится специальными ножницами с тупоконечными загнутыми концами.

Отслойка кожи проведена. Гемостаз – сосуды коагулированы. Подготовка к пликации SMAS.


Рис 7. а - разметка для выполнения пликации SMAS, б, в - подшивание SMAS на первом уровне неподвижным тканям в области нижнего края скуловой области и фиксация несколькими узловыми швами, г – подшивание второго уровня SMAS.


Прежде чем выполнить пликацию SMAS мы провели маркером на ней две параллельные линии. Верхняя линия проходит в проекции скуловой кости, в этой зоне ткани плотно фиксированы и неподвижны. Мы подтягиваем нижележащие подвижные ткани SMAS и фиксируем их при помощи нескольких узловых швов к неподвижной подскуловой зоне, т.е. выполняем пликацию (от англ plication – складка) – перемещение и подшивание подвижных тканей нижней части лица к неподвижным. Для более выраженного эффекта подтяжки овала лица, мы дополнительно выполняем пликацию SMAS  на втором уровне, который располагается на 1.5-2 см ниже. Это так называемая  двухуровневая пликация SMAS (модификация операции пликация SMAS по Литтлу).

Итак, мы выполнили подтяжку глубоких тканей лица с подъемом их в вертикальном направлении. Для получения более четкого контура овала лица и острого шейно-подбородочного угла, SMAS шеи будем перемещать в косо-вертикальном направлении.


Рис. 8. а, б - выделение SMAS лоскута шеи, в, г – подтяжка и фиксация отслоенного лоскута специальной нитью к неподвижным тканям заушной области.



Рис. 9. а - вид глубоких тканей лица после двухуровневой пликации SMAS и подтяжки SMAS шеи, б - истинные избытки кожи и подъем уровня линии контура нижней челюсти.


Вертикальная двухуровневая пликация SMAS лица, а также перемещение и фиксация SMAS шеи выполнены.

После проведенной работы над глубокими тканями лица кожный лоскут распределяется по новой, уменьшенной по площади поверхности, и мы можем видеть его избытки. Перед операцией мы наносили разметку по контуру нижней челюсти (на рисунке это верхняя линия). После пликации и подтяжки SMAS-лоскута эта линия переместилась выше где-то на 1.5-2 см. И мы можем уже предварительно оценить результат работы, отметив на коже новую линию контура нижней челюсти (на рисунке она нижняя).


Рис. 10. а - разметка участков удаляемой кожи, б - иссечение полученных излишков кожи, в – установлены дренажи, послеоперационные раны ушиты.


После того, как кожа распределена, мы намечаем контуры, по которым будем ее иссекать. Предварительно накладываем фиксирующие швы для более точного сопоставления тканей. Обязательно устанавливаем дренажи с целью профилактики возникновения гематом в послеоперационном периоде. Послойно ушиваем рану внутрикожным швом.

Наша операция уже близится к логическому завершению. Переходим к области губ. В процессе классической техники операции «булхорн» производится удаление узкой полоски кожи у основания носа по форме напоминающей бычьи рога (за что, собственно говоря, операция и получила свое название). Наша пациентка не хочет изменять кардинально форму губ, а лишь немного подвывернуть их по краям. Решено выполнить иссечение кожи только у основания ноздрей. Расстояние изначально – 27 мм. Иссекли по 5 мм с каждой стороны.


Рис. 11. - операция булхорн
а - предоперационная разметка,
б - иссечение кожи,
в - небольшая отслойка кожного лоскута для того, чтобы края послеоперационной раны ушивались без натяжения, 
г - наложены глубокие фиксирующие узловые швы (между круговой мышцей рта и плотными тканями у основания носа) и окончательный вид послеоперационной раны  после наложения кожных швов.



Рис. 12. Подготовленный к пересадке жир перемещается из шприца большего объема в меньший и при помощи липографтера и вводится в заранее маркированные области


Для восстановления утраченных с возрастом объемов и заполнения динамических морщин, дополнительно к подтяжке выполняется объемное моделирование лица при помощи липофиллинга. Суть липофиллинга лица заключается в пересадке специальным образом подготовленной собственной жировой ткани, взятой из так называемых «жировых ловушек» (у женщин это чаще всего живот, талия, «галифе»). Риск отторжения собственных клеток отсутствует, поэтому пересаженная жировая ткань приживается на новом месте и будет обеспечивать стабильный результат 5-7 лет. Мы заранее обговорили и обсудили зоны предполагаемой пересадки жира. В нашем случае это подбровные области, скулы, носослезные и носогубные борозды, морщины марионеток, морщины лба и губы.


Рис. 13. Вид пациентки на следующий день после операции -  эндоскопический лифтинг бровей, подтяжка 2/3 лица и шеи (SMAS-пластика), верхняя и нижняя трансконъюнктивальная блефаропластика, булхорн, липофиллинг скул, подбровных областей, носогубных борозд, губ, фракционное лазерное омоложение лица и шеи.


В завершение хотелось бы напомнить о необходимости комплексного подхода к омолаживающим операциям на лице. Положительный эффект достигается лишь при условии обоснованного назначения пластики лица, грамотного сочетания необходимых операций и косметологических процедур, а также, правильного ухода в восстановительный период.

Следует отметить, что естественность результата, практически не видимые следы операции, профилактика  старения после проведения липофиллинга и фракционного лазерного омоложения не исключают необходимость дальнейшего ухода за кожей лица при помощи инъекций ботокса, проведения фракционного лазерного омоложения один-два раза в год, посещение косметолога с проведением различных уходовых процедур, массажа лица и т. д.  

Результаты

На фото слева направо вид пациентки ДО, через 6 месяцев после, через 1 год после:


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

А теперь вернемся к критериям возрастных изменений лица, которые мы описывали до операции и сравним с тем, что у нас получилось.


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

После проведения верхней блефаропластики нет нависания кожи верхних век (а). При помощи липофилинга подбровных областей устранена А-деформация (б).


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Благодаря выполнению трансконъюнктивальной блефаропластики исчезли мешки под глазами (а). После выполнения липофиллинга разгладились носослезные борозды (б), исчезли носогубные складки (в), стали менее выраженными морщины «марионеток» (г).


Не является публичной офертой! Имеются противопоказания. Перед использованием необходима консультация специалиста.

Вследствие проведения булхорн-пластики укоротилось расстояние кожной части верхней губы (д). До операции оно составляло  27 мм, после - 22 мм (по краям). После одновременного наполнения губ собственным жиром они выглядят более наполненными, более молодыми, отсутствуют мелкие кисетные морщинки.

После выполнения двухуровневой SMAS-пликации с липофилингом скул наполнилась и стала более выразительной скуловая проекция, восстановлен объем мягких тканей в скуловой области. Вектор из отрицательного (на первом рисунке – черным цветом) стал положительным (обозначен красным цветом).

После подтяжки нижней трети лица и шеи в косо-вертикальном направлении появилась четкость контура овала лица (на рисунке – голубая линия), исчезли брыли, шейно-подбородочный угол стал более острым.