Маммопластика и рак груди
Мамопластика и рак груди? Связи нет! (Соболевский Владимир Анатольевич) (обновлено 02.03.2009)
Рак груди: основные сведения
- Является ли рак молочной железы наследственным заболеванием?
- Далеко не во всех случаях. Конечно, среди огромной популяции злокачественных опухолей груди существуют наследственные формы рака, передающиеся от матери к дочери, но их количество не так велико - где-то до 5 % всего рака молочной железы. Для выявления такой наследственной связи существуют генетические исследования на наличие генов BRCA1 и BRCA2. Этот анализ выполняется в Москве по желанию пациента и относительно не дорого стоит, но делать его имеет смысл только тем девушкам, у матерей которых был рак молочной железы. При экспрессии этого гена до 95 % вероятность того, что рак передастся по наследству. Лечится наследственная форма так же, как и все другие формы рака: химиотерапия, лучевая терапия, операция.
- Каков процент выздоравливающих?
- Все зависит от стадии заболевания. У нас в стране больше нет диспансеризации, нет постоянного контроля – того, что было в советские времена, когда на всех предприятиях и в институтах все сотрудники были обязаны пройти обследование, всем женщинам планово делали раз в год маммографию, вследствие чего выявляемость рака молочной железы была очень и очень высокой на ранних стадиях заболевания. Сейчас эта система развалилась. А так как рак молочной железы практически не вызывает болевых ощущений, ничего помимо уплотнения где-то в груди, пациентки достаточно поздно обращаются в специализированные клиники. Часто к нам приходят пациенты в четвертой стадии заболевания с наличием отдаленных метастазов. Поэтому на государственном уровне необходимо решить проблему плановой диспансеризации, которая есть в большинстве развитых стран.
Помимо стадии, на которой выявлено заболевание, во многом прогноз зависит от морфологических параметров опухоли: степени злокачественности клеток опухоли, рецепторного статуса, экспрессии HER2-new. В средне-пожилом возрасте опухоль, как правило, гормонозависимая и заболевание в этом случае протекает более благоприятно. Однако в последние 10 лет рак значительно помолодел, то есть у нас есть пациентки и в 18 лет. Общая закономерность такова, что чем раньше заболевание выявлено, тем лучше прогноз и перспективы. И сейчас если взять в целом всю группу больных раком молочной железы, в принципе до 80% больных удается вылечить.
Из всего многообразия злокачественных опухолей рак груди один из наиболее поддающихся лечению. Операция - это только один из компонентов лечения. В большинстве случаев заболевание требует проведения комплексного лечения: химиотерапия, операция, лучевая терапия, гормонотерапия, а так же различные варианты таргетной терапии.
Из всего многообразия злокачественных опухолей рак груди один из наиболее поддающихся лечению. Операция - это только один из компонентов лечения. В большинстве случаев заболевание требует проведения комплексного лечения: химиотерапия, операция, лучевая терапия, гормонотерапия, а так же различные варианты таргетной терапии.
- Есть ли связь между раком молочной железы и наличием или отсутствием грудного вскармливания?
- Любой орган должен функционировать. В восточных странах где, как правило, 3 и более детей и женщины обычно кормят грудью, заболеваемость злокачественными образованиями молочной железы в несколько раз ниже чем, допустим, в Скандинавских странах, где в основном один ребенок максимум и рожают поздно и часто не кормят грудью вообще. Это просто статистика, а какие из этого делать выводы решайте сами.
- Есть ли связь между загаром на солнце или в солярии и раком молочной железы?
- Однозначной зависимости нет. Известно общее канцерогенное воздействие инсоляции. Поскольку в нашем отделении занимаются не только раком молочной железы, но и злокачественными образованиями кожи, я рекомендую осторожнее относиться к загару. Первые дни на курорте стоит пользоваться солнцезащитными кремами. В солярии следует закрывать сосок и ареолу.
Маммопластика и онкология? Связи нет!
- Есть ли какая-нибудь связь между маммопластикой и раком молочной железы?
- Сейчас можно убедительно сказать, что нет. Эти исследования серьезно проводились в Соединенных Штатах Америки, где долгое время силиконовые имплантаты были запрещены, так как думали, что может быть связь между силиконом и развитием рака молочной железы. Были проведены серьезные статистические исследования (поверьте, в Америке получить сертификат и пройти FDA гораздо сложнее, чем получить разрешение Минздрава) и статистика была такова: наличие силиконовых имплантатов никак не влияет на развитие рака молочной железы.
- Сама силиконовая оболочка не влияет. А что касается протеков имплантов или выпотевания геля?
- Ориентируясь на американские исследования, связи между протечками и злокачественными образованиями тоже не было. Частота возникновения рака у пациенток с имплантатами и без одинаковая, но если имплантат уже стоит, то выявить заболевание сложнее из-за того, что не везде делается маммография с груди с имплантатами.
Диагностика
- Какой метод диагностики рака молочной железы наиболее эффективен при исследовании груди с имплантатами?
- Ведущим методом диагностики в данном случае является УЗИ. В случаях обнаружения подозрительных образований, имеет смысл сделать маммографию. Наличие имплантата в груди, безусловно, затрудняет диагностику - не на любом аппарате можно сделать маммографию. Нужен специальный аппарат, который позволял бы сделать это исследование при наличии имплантата и, соответственно, опытный специалист. В ряде случаев, может быть использована компьютерная томография. Однако, метод достаточно дорогой, и даже в западных странах он не используется рутинно для обследования пациенток с имплантами молочных желез.
- Разница между установкой имплантатов под мышцу или под железу влияет ли как-нибудь на обнаружение опухоли?
- Практически нет.
- Говорят, что при доступе под мышкой якобы могут быть задеты лимфотоки и это, в свое время, может осложнить диагностику рака молочной железы.
- Теоретически при разрезе под мышкой могут быть повреждены какие-то лимфатические пути, но никаких проблем с диагностикой рака груди это не вызывает. При диагностике исследуют саму ткань молочной железы в первую очередь.
- Мешают ли рубцы после редукции диагностике рака молочной железы?
- В принципе, конечно, затрудняют, потому что после редукционной пластики могут образовываться липогранулемы в молочной железе. При редукции кожи железы, ткань железы тоже немножко перекомпонуется, что может приводить к нарушению кровоснабжения и образованию липогранулем. Сама травма железы при редукции спровоцировать рак не может. Железу при этом можно убирать в любом объеме.
Мастопатия и маммопластика
- Расскажите, пожалуйста, об аденозе, его связи с онкологией и о том, как при его наличии, лучше проводить маммопластику.
- Аденоз – форма мастопатии. То есть имеется склонность к образованию фиброаденом. При наличии аденоза надо постараться выяснить его причину. Как правило, это дисгормоналлные нарушения, дисфункция яичников либо щитовидной железы. Необходимо до установки имплантов провести лечение мастопатии. Есть различные варианты в зависимости от выявленной причины – коррекция дисгормональных нарушений.
Аденома или киста молочной железы не означает предрак. Необходимо наблюдение в динамике. Тенденция к росту данных образований на фоне лечения является показанием к хирургическому удалению фиброаденом. Обязательным условием является выполнение УЗИ, маммографии и цитологического исследования пунктата образования. Кроме того, удаленные образования в обязательном порядке подлежат гистологическому исследованию. Удалять фиброаденомы можно и во время маммопластики, так как нет смысла в проведении двух операций вместо одной. При этом я считаю, что хирург, удаляющий фиброаденомы, должен иметь соответствующее онкологическое образование. Я встречаюсь иногда с пациентками, которые приходят для лечения рака груди с имплантами и которые на момент установки имплантов не были обследованы.
Удалять фиброаденомы или нет, зависит от их количества и от размера. Как правило, до 1 см фиброаденомы, если они множественные, лучше не трогать, а попытаться выяснить причину, по которой они возникли, и пытаться провести терапию. Если девушка молодая и не рожала, велика вероятность, что мелкие фиброаденомы и кисты могут уйти на фоне беременности и лактации. Фиброаденомы более одного сантиметра имеет смысл удалять хирургически, опять-таки, попытавшись выяснить причину.
Аденома или киста молочной железы не означает предрак. Необходимо наблюдение в динамике. Тенденция к росту данных образований на фоне лечения является показанием к хирургическому удалению фиброаденом. Обязательным условием является выполнение УЗИ, маммографии и цитологического исследования пунктата образования. Кроме того, удаленные образования в обязательном порядке подлежат гистологическому исследованию. Удалять фиброаденомы можно и во время маммопластики, так как нет смысла в проведении двух операций вместо одной. При этом я считаю, что хирург, удаляющий фиброаденомы, должен иметь соответствующее онкологическое образование. Я встречаюсь иногда с пациентками, которые приходят для лечения рака груди с имплантами и которые на момент установки имплантов не были обследованы.
Удалять фиброаденомы или нет, зависит от их количества и от размера. Как правило, до 1 см фиброаденомы, если они множественные, лучше не трогать, а попытаться выяснить причину, по которой они возникли, и пытаться провести терапию. Если девушка молодая и не рожала, велика вероятность, что мелкие фиброаденомы и кисты могут уйти на фоне беременности и лактации. Фиброаденомы более одного сантиметра имеет смысл удалять хирургически, опять-таки, попытавшись выяснить причину.
- Как можно проверить, компетентен ли пластический хирург, удаляющий фиброаденому?
- Вы должны спросить, отправляются ли эти образования на гистологическое исследование. По нормативам Минздрава все, что удаляется из организма человека, подлежит гистологическому исследованию. Проводится ли в клинике срочное гистологическое исследование? Какие действия предпримет хирург при получении гистологического заключения – рак молочной железы?
- Если удалять большие фиброаденомы во время маммопластики, насколько велик риск возникновения асимметрий после операции?
- Такой риск существует и у пациенток без фиброаденом. Очень редко объем молочных желез одинаков с двух сторон. Пожалуй, удаление фиброаденом при аугментации не увеличивает риск асимметрии.
Мастэктомия и реконструкция после нее
- А как Вы относитесь к профилактической мастэктомии?
- Что касается профилактических операций, то в некоторых странах (например, Англия, США) в отдельных случаях при наследственной форме рака молочной железы рекомендуют профилактическую мастэктомию: то есть девушкам, профилактически, не дожидаясь пока разовьется рак, делают мастэктомию с двух сторон - удаляют молочную железу. Конечно, это делается с сохранением кожи и даже с сохранением ареолы и соска. И одномоментно этим девушкам делают пластику - ставят имплантаты.
Но в России подобные операции не выполняются. Не в связи с их технической сложностью, а в связи с тем, что у нас существуют стандарты Минздрава, которые до сих пор никто не отменял, и в эти стандарты подобное лечение не входит. Это вопрос будущего, который надо решить. К сожалению, у нас сейчас такая ситуация в здравоохранении, что особо никто об этом не заботится. Видимо, нужны какие-то инициативные люди, которые бы выступили с подобным предложением. Однако и в Америке не всем пациенткам, у которых экспрессируется ген наследственного рака молочной железы - BRCA , выполняется профилактическая мастэктомия. Больных предупреждают: весьма и весьма вероятно, что рак разовьется, но можно сделать либо профилактическую мастэктомию, либо чаще обследоваться у врача, выявить заболевание на ранней стадии и пройти курс лечения. К тому же, кроме того, что у пациенток с этим геном весьма возможно развитие рака молочной железы, помимо рака молочной железы у них с такой же степенью вероятности может быть рак яичников. А удалять молочную железу и яичники, обрекая себя на бесплодие, тоже смысла нет. Поэтому здесь оба подхода оправданы, и я не могу сказать, что бы я рекомендовал пациентке с таким геном, наверное, просто чаще наблюдаться и обследоваться в специализированной клинике.
- Что касается профилактических операций, то в некоторых странах (например, Англия, США) в отдельных случаях при наследственной форме рака молочной железы рекомендуют профилактическую мастэктомию: то есть девушкам, профилактически, не дожидаясь пока разовьется рак, делают мастэктомию с двух сторон - удаляют молочную железу. Конечно, это делается с сохранением кожи и даже с сохранением ареолы и соска. И одномоментно этим девушкам делают пластику - ставят имплантаты.
Но в России подобные операции не выполняются. Не в связи с их технической сложностью, а в связи с тем, что у нас существуют стандарты Минздрава, которые до сих пор никто не отменял, и в эти стандарты подобное лечение не входит. Это вопрос будущего, который надо решить. К сожалению, у нас сейчас такая ситуация в здравоохранении, что особо никто об этом не заботится. Видимо, нужны какие-то инициативные люди, которые бы выступили с подобным предложением. Однако и в Америке не всем пациенткам, у которых экспрессируется ген наследственного рака молочной железы - BRCA , выполняется профилактическая мастэктомия. Больных предупреждают: весьма и весьма вероятно, что рак разовьется, но можно сделать либо профилактическую мастэктомию, либо чаще обследоваться у врача, выявить заболевание на ранней стадии и пройти курс лечения. К тому же, кроме того, что у пациенток с этим геном весьма возможно развитие рака молочной железы, помимо рака молочной железы у них с такой же степенью вероятности может быть рак яичников. А удалять молочную железу и яичники, обрекая себя на бесплодие, тоже смысла нет. Поэтому здесь оба подхода оправданы, и я не могу сказать, что бы я рекомендовал пациентке с таким геном, наверное, просто чаще наблюдаться и обследоваться в специализированной клинике.
- По вашему мнению, что является более правильным при мастэктомии – удаление молочной железы полностью или с сохранением кожи?
- Все зависит от формы заболевания. Рак молочной железы - это собирательное понятие. Существует дольковый, инфильтративный, протоковый, есть отечно-инфильтративная форма рака. Все, безусловно, зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. Если опухоль небольшого размера находится далеко от ареолы, по маммограмме нет признаков мультицентричного роста, отсевов в железе, «дорожки» к соску, то можно выполнить сохранную операцию – радикальную резекцию железы.
Сейчас в половине случаев при раннем обнаружении опухоли делается такая операция – радикальная резекция, когда удаляется только часть железы и подмышечные лимфоузлы, и потом пациентка проходит комбинированное лечение: химиотерапию, лучевую терапию на оставшуюся часть железы. В принципе, в ряде случаев при правильно поставленных показаниях это гораздо эстетичнее, чем любой вариант реконструкции. Что же касается вариантов мастэктомии, то сделать мастэктомию с сохранением кожи возможно лишь при определенных формах рака и определенной степени распространенности опухолевого процесса. Кроме того, подкожная мастэктомия имеет смысл, если хирург владеет методами реконструкции молочной железы.
Сейчас в половине случаев при раннем обнаружении опухоли делается такая операция – радикальная резекция, когда удаляется только часть железы и подмышечные лимфоузлы, и потом пациентка проходит комбинированное лечение: химиотерапию, лучевую терапию на оставшуюся часть железы. В принципе, в ряде случаев при правильно поставленных показаниях это гораздо эстетичнее, чем любой вариант реконструкции. Что же касается вариантов мастэктомии, то сделать мастэктомию с сохранением кожи возможно лишь при определенных формах рака и определенной степени распространенности опухолевого процесса. Кроме того, подкожная мастэктомия имеет смысл, если хирург владеет методами реконструкции молочной железы.
- Какими методами вы обычно пользуетесь при реконструкции груди после мастэктомии?
- В нашей клинике используются все современные методы одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы. В зависимости от возраста и конституции пациентки, стадии и формы заболевания, используются как синтетические материалы (различные экспандеры и импланты) так и различные варианты реконструкции собственными тканями (лоскуты с включением тканей спины или живота). Если взять случаи реконструкции за счет синтетических материалов, то раньше такие операции выполнялись в два этапа. В случае отсроченной реконструкции раньше, первым этапом, устанавливался тканевой экспандер, который раскачивался постепенно, растягивая кожу и создавая кожный карман для будущей железы. Потом, вторым этапом, этот экспандер менялся на имплант, после чего выполняли реконструкцию соска и ареолы. Конечно, с появлением экспандр-эндопротезов появилась принципиальная возможность выполнять реконструкции в один этап.
Методов восстановления груди за счет собственных тканей много. Помимо методов перемещения тканевых лоскутов, существуют микрохирургические методики их пересадки. Разнообразие существующих реконструктивных методик свидетельствует о том, что не существует одной универсальной методики для всех.
В вопросах лечения рака молочной железы мнение пациентки, как правило, не учитывается, а вот возможность и метод реконструкции подробно обсуждается. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Подробная информация о «+» и «-» каждого метода позволяет пациентке сделать оптимальный выбор. Оптимальные эстетические результаты удается достигнуть при использовании для реконструкции собственных тканей. Это единое мнение ассоциации пластических и реконструктивных хирургов. Однако, подобные операции значительно травматичнее, технически более сложные, в результате них появляются дополнительные рубцы в зоне выкраивания лоскута.
Соболевский Владимир Анатольевич (онколог, реконструктивный хирург)
Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими увеличение, подтяжку или уменьшение груди, приходите к нам на форум в раздел Маммопластика
Чтобы пообщаться с пациентами, перенесшими увеличение, подтяжку или уменьшение груди, приходите к нам на форум в раздел Маммопластика
Я писала о полном удалении железы. Мастэктомия. Подробнее
Ттт . Подробнее